先天性小耳畸形耳廓再造术儿童的围手术期护理_耳廓畸形 全耳再造多少钱

　　先天性小耳畸形是胚胎发育早期受多种因素影响造成的第一、二腮弓发育障碍所致的一种综合症[1]，临床上表现为外耳廓畸形或者缺失，外耳道闭锁和中耳畸形，常伴有颌面部畸形[2]。先天性小耳畸形给患儿身心造成一定的影响，我科自2007年3月～2009年5月共收治14岁以下的儿童患者500例，通过扩张法自体肋软骨外耳再造术均获得满意的效果，现将护理体会报道如下。
　　
　　1临床资料与方法
　　1.1一般资料：本组患者500例，其中男性320例，女性180 例，年龄5～14岁。术后形态明显改变，皮瓣感染坏死1例。达到医患满意497例，耳廓形态稍小，形态欠佳，医患不满意3例。
　　1.2手术方法：扩张法耳廓再造术[3]分三期完成：第一期手术通常在局麻下进行，在耳后乳突区埋置皮肤软组织扩张器，手术切口设计在发际线内0.5厘米处，在皮下分离出一个比50ml肾形扩张器范围略大的腔隙后放入扩张器，术后7天开始隔日注水，注水结束后静养40天后开始第二期手术。第二期手术在全麻下进行，取出皮肤扩张器，切取第7、8肋软骨依照对侧正常耳廓形态大小雕刻耳廓支架，掀起耳后乳突区筋膜瓣，将雕刻好的耳支架固定在扩张皮瓣和耳后筋膜瓣之间再造耳廓，耳后残留的创面用自体中厚皮片覆盖，局部打包固定。第三期手术主要是对再造耳的修整，去除第二期手术时不能去除的残耳组织，加深耳甲腔并再造耳屏，第三期手术可以在局麻下完成。
　　
　　2各期手术护理对策
　　2.1一期手术的护理
　　2.1.1心理护理：本组患者均为14岁以下儿童，第一次接触外科手术心理会有很大的恐慌，不了解手术情况及惧怕手术，做好一期患儿的心理工作对以后的手术会有很大的帮助。笔者通过多年的临床护理经验总结如下：①术前宣教：护理人员向患者及家属详细讲述手术情况及成功的病例，告知主刀医师都是经验丰富的高年资医师，告知麻醉方式，麻醉时有轻微的疼痛，绝大多数的患儿都能忍受。鼓励患儿勇敢面，并让患儿家属配合工作，给患儿买喜欢的玩具，作为患儿顺利完成手术的奖励；②和患儿做朋友，注意沟通方式：护理人员在和小患者交流时应该蹲下，牵着患儿的手，目光平视，让患儿有种安全感和亲切感；③对于不愿意接受手术的孩子来说，可利用完成手术的孩子做激励，树立榜样。术前宣教时可让已经完成手术的男孩孩子鼓励女孩子，一般来说男孩子对疼痛的敏感性要比女孩子强些。男孩子的好强和性别的优越感会让他们克服对手术的恐惧。
　　2.1.2围手术期护理：①术区皮肤准备，男孩子剃光头，女孩子可以剃除患侧耳后发际线外8cm以内头发；②检查患侧耳后皮肤是否有破溃、红肿，询问残耳的小隐窝是否曾有分泌物流出，如果有异常应及时向主刀医师汇报；③术前洗澡，保持术区清洁卫生；④术前训练患儿平卧和向健侧卧，避免术后因压迫术区导致血肿或皮瓣损伤。一期手术术后应注意以下几点：①培养正确的卧姿，避免患侧术区受压迫；②经常观察负压引流是否通畅，并观察引流液的颜色和量，询问患儿是否患侧有胀痛，如有异常及时通知手术医师处理；③一期术后往往无明显疼痛，术后护士应嘱咐患儿不要剧烈活动，以免引起血肿；④指导患儿正确佩戴耳罩，我科在工作中设计了一种树脂扩张器防护罩，可以避免在扩张器注水期间扩张皮瓣意外损伤和蚊虫叮咬；⑤对初次注水恐惧的患儿不要严厉斥责，让患儿在一旁观看其他小朋友注水，并让注完水的小朋友告诉他其实注水打针一点都不疼，消除了对打针的恐惧，最后再给他注水，一般都能顺利完成；⑥注水结束后应定期观察扩张皮瓣情况，如发现扩张皮瓣松软应及时补充注水。
　　2.2二期手术的护理
　　2.2.1心理护理：本期主要是利用自体肋软骨雕刻耳廓支架，存在头部和胸部两处术区，当全麻清醒后患儿会有不同程度的疼痛。护理上应注意：①术后勤巡视，多鼓励。全麻术后由于气管插管导致咽部不适，患儿不愿进食。加之伤口的疼痛导致患儿情绪烦躁，哭闹。护士语言的安慰和肢体的爱抚会让患儿情绪稳定，增强抵抗疾病的勇气。也可让其看电视，玩玩具或给其讲笑话来转移注意力减轻疼痛；②鼓励患儿重获健康耳朵的信心。一般主刀医师都会留有术中的再造耳的照片，患儿从心里迫切想拥有一个健康耳朵，让他们看看自己术中的耳朵照片以增强信心。
　　2.2.2围手术期护理：注意事项：①扩张器是否饱满，扩张皮瓣是否有破溃、红肿。对于扩张皮瓣红肿的患儿应检查一下局部的皮温，如果局部皮瓣发热应提醒医师注意扩张器是否存在感染；②术区的皮肤准备和清洁洗澡。术区皮肤的准备和一期相同，术前要洗澡保持术区清洁；③由于本组患者二期均在全麻下进行，术前应按全麻手术常规准备。术后护理主要观察：①耳部负压引流是否通畅，这直接关系到术后再造耳廓的形态；②头部和胸部术区敷料是否有渗出，胸带松紧是否合适；③患儿的精神状态，是否有胸闷的主诉。胸部取肋软骨有时候会造成气胸，如遇可疑患者应听诊两侧肺部呼吸音，如有异常应及时报告医师；④二期手术切取肋软骨后第二天下地活动较为困难，可鼓励患儿慢慢下床活动，活动不仅能分散患儿对疼痛的注意力，也可以增加患儿的食欲，促进伤口的恢复。
　　2.3三期手术的护理
　　2.3.1心理护理：经过半年多的恢复，再造的耳廓已经完全消肿，轮廓清晰，患者对二期手术的效果都比较满意，本期主要做些小的修整，患者能较好的配合本次手术。由于本次手术通常在局麻下进行，患者对手术尚存畏惧，护士的术前宣教可以缓解患儿对手术的担心，多鼓励。
　　2.3.2围手术期护理：由于耳廓结构复杂[4]，加之患者往往不敢清洗再造耳，所以很多患者在耳颅沟、三角窝和耳甲腔等处堆积很多污垢。入院后护士指导患者家长用棉签蘸清水轻轻将污垢清除干净。手术前术区常规备皮，将耳廓上的毛发也逐根拔除，术后有的患者由于胸部取皮导致疼痛，轻的通过语言疏导，分散患儿的注意力可以缓解疼痛，严重的可以含服止疼片。由于本期手术创伤小，一般住院3～5天就可以出院。
　　
　　3讨论
　　先天性小耳畸形耳廓再造术是一个序列治疗，而患者的年龄都比较小，想顺利完成这个治疗过程，达到满意的效果，做好术前心理护理必不可少。一期手术注水期时间较长，患者家属要协助其保护扩张皮肤。做好各期手术的围手术期护理，预防术后感染及并发症的发生非常重要。合理有效的整体化护理干预可以改善患者的情绪，有利于疾病的的治疗与恢复，提高临床疗效。
　　
　　[参考文献]
　　[1]苏法仁，丁静华，赵继臣,等.先天性小耳畸形外耳再造临床研究[J].武警医学；2007，16（4）:11
　　[2]Moore KL,Persaud TV. Before we are born: Essentials of embryology and birth defects[J].Philadelphia Saunders,1993:118.
　　[3]鲁开化,艾玉峰. 皮肤软组织扩张术[M].北京:金盾出版社,1990： 67.
　　[4]陈 兵,高学宏,徐达传,等.全耳再造的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2002，19（4）：3.
　　
　　[收稿日期]2011-03-01 [修回日期]2011-04-01
　　编辑/贺艳梅