注射用A型肉毒毒素怎么样_Ａ型肉毒毒素在美容整形外科的应用进展

　　20世纪90年代初，A型肉毒毒素开始应用于美容整形外科，由于其微创、安全、高效，对患者工作学习和日常生活几乎没有影响而倍受亲睐，近十年来在我国也得到了广泛应用。本文拟对其在美容整形外科领域的应用进展综述如下。
　　
　　1 A型肉毒毒素的应用历史和作用机理
　　
　　1882年，由于食物中毒，肉毒毒素第一次被发现，Justinus Kerner描述症状为神经、肌肉递减型麻痹。1986年，Jean Carruthers将肉毒毒素用于眼科斜视矫正，注意到眼周皱纹消失的现象。1987年，Jean Carruthers和Alastair Carruthers一起将肉毒毒素引进美容领域，先从眉间纹开始，扩展到鱼尾纹、额纹等的治疗，取得了满意效果。A型肉毒毒素主要由中、美、英三国生产，1989年12月美国FDA正式批准A型肉毒毒素为临床治疗药物。我国同类产品BTX－A在1993年问世，于1997年正式被国家批准投入市场，极大地推动了A型肉毒毒素在临床的应用。
　　肉毒毒素是肉毒梭菌生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，根据其抗原性的不同分为A、B、C1、C2、D、E、F、G等8种类型，它是一种神经毒素蛋白，作用于周围神经运动末梢，通过受体介导细胞作用于囊泡膜的小突触泡蛋白或突触前膜的相关蛋白和融合蛋白等膜联系/跨膜蛋白，抑制乙酰胆碱的释放、融合和停靠，产生化学去神经作用，导致肌肉松弛麻痹，3～6个月后失活的神经末梢产生神经轴突芽生，重新激发神经一肌肉传导，但是多次重复注射则会引起肌肉废用性萎缩导致永久性麻痹。
　　
　　2　A型肉毒毒素在美容整形外科的应用
　　
　　2．1　除皱：除皱是患者用肉毒毒素在治疗面部痉挛时被发现的，面部皱纹线的改善只是一个副作用。皱纹随年龄增大逐渐形成并加重，皱纹线的形成不仅与皮肤松弛、皮下组织减少和骨骼萎缩有关，还与表情肌的反复收缩有密切关系。一般来说，大多数医生都会选择每安瓿的肉毒毒素粉剂用2.5ml或3.0ml生理盐水来稀释，在一个剂量一稀释的研究中，30U的肉毒毒素分别用1、3、5或10ml来稀释溶解治疗眉间纹，各组在安全性和疗效上并未发现有不同之处。Alam的研究表明，用含有防腐剂的等渗盐水注射肉毒毒素没有不含防腐剂的等渗盐水注射疼痛。另外在临床上稀释肉毒毒素粉剂时避免剧烈摇晃起泡沫，但在Trindade de almedia和其同事的试验中，并没有显示剧烈摇晃有泡沫的和轻柔稀释的比较显效存在不同。注射时除了眼周和口周注射比较表浅达到皮下外，其余应垂直进针穿破皮肤注射到肌腹。在剂量方面，而中下部除皱要低于上面部。
　　2．1．1　眉间纹：注射需要5～7个点，男性比女性注射点要多，但是对于个例，少则3个、多则达10～12个，通常女性5点成“V”字排开，男性于眶上缘近中点lain各追加1针。对于降眉间肌1个点就足够，高于或低于这个点都将达不到预期效果。
　　2．1．2　额纹：注意在除额纹时还要保持一部分额肌的运动功能而非完全麻痹，否则会出现表情僵硬。推荐注射点是4～6个，应保留1～2cm到眶周的距离，对于那些希望保持或者提高眉位置的人尤为重要，应避免麻痹用毛上的第一条额纹。
　　2．1．3　鱼尾纹：小剂量A型肉毒毒素注射治疗可以改善鱼尾纹。眼轮匝肌的侧边纤维肥大，可以导致水平鱼尾纹，因此有人用肉毒毒素注射眼轮匝肌侧边纤维减少鱼尾纹。在眼周注射肉毒毒素应注射在皮下或皮内，针头应背向眶缘，这样可以避免或者缩小皮下瘀血；另外，那些外眦韧带松弛和(或)有下眼睑萎缩的患者应避免注射肉毒毒素。关于眼轮匝肌，由于前部过度肥大可使下眼睑呈现“凝胶卷”样表现，有学者将肉毒毒素2U注射于眼轮匝肌睑板前部，注射后眼轮匝肌前纹就能消失，并称只注射2U是因为注射剂量大了会导致角、结膜干燥症。
　　2．1．4　鼻背纹：出现于鼻背两侧，并向两边放射，不同于降眉肌收缩所致的横向皱纹线，由鼻肌横向收缩造成。采用小剂量的中线注射即可，也可以采取两边注射1～3个点，每点少于1U，注射应表浅，以免引起瘀血，还应避免用力按摩或向下按摩，从而避免唇下垂。
　　2．1．5　鼻唇沟纹：我国曾报道采用4点注射，A点为两侧角膜外缘于下侧眼轮匝肌下缘的交点，B点为两侧A点水平向外1.5am处，C点为两侧角膜外缘与口角水平线交点，D点为两侧c点垂直向上1.5am，每点注射2.5～5.0U。也有人应用低浓度的肉毒毒素溶液注射远离口角的颧大肌起始点来减轻鼻唇沟纹。肉毒毒素注射鼻唇沟纹，有时候可以导致上唇下垂，所以注意到这点，可以考虑在肌电图(EMG)监控下，注射肉毒毒素。
　　2．1．6　口周纹：上唇细小的皱纹可以采用填充或者表皮修复的方法来减轻，而A型肉毒毒素则可以用来改善口周明显的皱纹。注射点5～6个，应表浅注射并且两边对称，注射位置离唇红缘超过5mm时，可能会引起唇外翻，避免中线注射和口角注射。有文献报道，吹口哨、口技表演和说话时会有影响，但对进食和饮水无影响。
　　2．1．7　颈横纹：Brandt和Bellman是第一次心用肉毒毒素注射颈阔肌减轻颈横纹。人多数医生采用一手轻提颈横纹，同时将肉毒毒素直接注射入肌腹。副作用包括吞咽困难、发声困难和颈部软弱无力。
　　
　　2．2　轮廓成型
　　2．2．1　咬肌肥大：随着肉毒毒素在美容领域的广泛应用，它为临床治疗良性咬肌肥大提供了一个新的途径，良性咬肌肥人是一种常见于东方民族的美学缺陷，1880年由Legg第一次描述了双侧咬肌肥大，片开始保守治疗，2001年，Von Lindern等宣称通过肉毒毒素注射可以缩小咬肌时，开始用于治疗咬肌肥大，其原理是咬肌废用性萎缩。一般情况下，根据下颌骨的外形有3～4个注射点，距下颌角缘1.5cm。常见副作用有咀嚼力下降，微笑时表情不自然，咀嚼时运动不协调，这种症状可持续1～2个月。有报道，当进行第二次小剂量肉毒毒素注射时，大部分患者不再抱怨咀嚼时的不适，考虑是颞肌和翼内、翼外肌的代偿作用。近年来也有人用超声波和CT扫描分析咬肌肥大注射肉毒毒素后下面部轮廓外观的改善情况。
　　2．2．2　腓肠肌肥大：小腿位于人体的暴露部位，所以直接影响人的形体外观，尤其是女性的小腿外形更为重要。有研究报道，将肉毒毒素注射到腓肠肌内侧头可以减少小腿周长，1周后显效，维持6个月，无功能障碍发生。另外，女性小腿粗壮，不光是由于腓肠肌肥大引起，也有脂肪堆积的原因，因此我国有学者提出“吸脂术联合A型肉毒毒素注射塑形小腿”的方法，首先采用负压吸脂技术，吸脂后缝合切口，然后将A型肉毒毒素均匀地注射到腓肠肌内，每侧小腿注射10个点50U，效果比较满意，但是长期疗效还有待进一步观察。
　　
　　2．3　面部畸形重塑：用肉毒毒素治疗睑痉挛、面肌痉 挛，最初的目的是通过麻痹相应的肌肉而提高视力和重建面部对称、平衡，那么面部软组织的移位也会很明显。因此，我们可以对不对称的眉部、嘴角歪斜进行重塑。例如：A型肉毒毒素注射到较低侧降眉肌可重新建立双侧对称关系，Carruther报道下唇方肌内注射A型肉毒毒素改变口唇上提肌和降下唇肌的失衡可上提口角。
　　
　　2．4　其他方面
　　2．4．1　多汗症：有研究报道连续注射A型肉毒毒素治疗腋窝多汗效果良好，甚至是反复注射五年仍保持稳定和可重复的效果，这可能与小剂量、间隔时间长有关。目前，大量的临床治疗实践证明，肉毒毒素对局部多汗症是安全、有效的，包括手足多汗症、腋窝多汗症、味觉多汗症等，成功率也较高。
　　2．4．2　稳定肌瓣：celik的研究表明A型肉毒毒素可以稳定母紫藤鼠未去神经的带蒂胸肌瓣，由此推断出游离的肌瓣可以通过用肉毒毒素来防止和降低其坏死率。但是尚未应用到临床上，其效果还有待评价。
　　2．4．3　乳房整形的应用：有报道称A型肉毒毒素可以防止隆胸后的胸肌收缩，在Riehards的研究中，患者在隆胸后6个月，当胸肌收缩时在乳房下限出现明显的圈合现象，用75U的肉毒毒素注射入胸肌后4周，圈合现象明显改善，同样，Cattin和Govender关于这种现象也有类似病例报道。另外有文献报道A型肉毒毒素浸润胸肌有助于减轻乳房切除和胸部重塑后的疼痛。
　　
　　3　并发症和主要禁忌证
　　
　　肉毒毒素在长时间的临床应用中并未发现严重的不良反应报道，是一种比较安全的药物。副作用都是暂时的，常发生在治疗后3～5天，2～4周后逐渐消退，主要包括眼睑下垂，眶隔脂肪疝出，视力模糊，局部水肿瘀斑，暴露性角膜炎，额部紧绷感，上唇下垂，表情不自然等，Cobb等统计后指出，近20年内临床应用A型肉毒毒素很少引起全身超敏反应，可有发烧、疲倦、乏力和不适等全身样反应。但是也有报道患者在上面部注射除皱5天后，出现严重的双侧头痛，必须用强力的镇痛药控制疼痛。
　　对于全身性肌无力性患者、孕妇、哺乳期妇女、注射部位感染等都应列为禁忌，其中妊娠和哺乳期禁用。迄今为止，尚不清楚该药是否会影响胎儿或随着乳汁分泌而影响婴儿；而对于重症肌无力，Lambort－Eaton综合征等疾病，由于存在严重的神经一肌肉传递障碍，应谨慎使用。对于使用影响神经肌接头传递的药物时应慎用，有肉毒毒素感染史，因为机体内已有大量肉毒毒素抗体，注射A型肉毒毒素可能疗效不佳，也应慎用。另外，发现BOTOX可被奎宁、氨基糖甙类抗菌素及环胞霉素等加强，临床上也应慎用。
　　
　　4　A型肉毒毒素的应用前景及展望
　　
　　4．1　配合手术：亚洲人的下1/3面部轮廓要宽于高加索人，而脸部下方的宽度由下颌骨、肌肉的容积量和周围的皮下脂肪组织共同决定。为了使这个区域的轮廓线更纤细、平滑，可以有各种各样的治疗，以前都是手术切除肌肉，但是由于对肌肉切除量很难控制，这种技术逐渐被淘汰，而肉毒毒素可以单独使用也可以配合下颌角整复，吸脂或者颊脂垫取出术一起使用。
　　
　　4．2　联合非手术：肉毒毒素由于它的协同作用，它作为一种辅助剂还可以广泛地用于各种非手术治疗过程。有报道，将肉毒毒素和美容用软组织填充物透明质酸联合使用，可有效改善面部塑形，它们联合注射会减少肌肉运动，肌肉运动减少可以降低对透明质酸的吸收，从而可使透明质酸维持作用更长久。
　　激光和肉毒毒素也可以联合治疗皱纹，West和Alster在激光治疗后将A型肉毒毒素注射到动力性皱纹得出结论：单独使用CO2激光，6个月后可有动力性皱纹再生，若联合使用A型肉毒毒素注射，可延缓皱纹再生。我们应用肉毒毒素配合使用CoolToueh激光治疗皱纹较深的前额头、眉间和鱼尾纹时，在激光治疗期间可以减少肌肉收缩影响，且取得了比较满意的效果。
　　肉毒毒素注射用于除皱，许多医生都是根据经验将肉毒毒素注射到相应肌肉，但是由于存在个体差异，难免会有些偏差，尤其是对一些较为精细的肌肉定位，现在也有越来越多的医生意识到这一点。如何精确定位，配合注射肉毒素，必将成为一种新的趋势。
　　总的来说，A型肉毒毒素在美容整形外科的应用是受到公认的，虽然肉毒毒素注射不能取代外科皮肤重建、软组织的充填作用或者是皮肤护理，但是，无论是单用或者联合运用都可以给患者安全、有效的治疗，达到美容效果。