黄褐斑的概况及治疗 黄褐斑怎么治疗最好

　　黄褐斑(chloasma，melasma)是一种常见的慢性皮肤色素代谢障碍性疾病，好发于中青年女性，以颜面部位的对称性分布、大小不一、形态不定、无自觉症状的淡褐色斑片为临床特征，又称“蝴蝶斑”，是临床常见而又难以治愈的皮肤病之一。
　　
　　1　病因与发病机理
　　
　　黄褐斑的发病机理十分复杂，真正的发病原因尚不十分清楚。本病多见于女性，目前认为可能与妊娠、口服避孕药、内分泌、某些药物、化妆品、遗传、微量元素及紫外线等有关；某些慢性病，如妇科疾病、慢性酒精中毒、肝脏疾病、甲状腺疾病(尤其甲亢及甲状腺切除综合征患者)、内脏肿瘤等患者中也常发生本病；日光照射亦是黄褐斑发病的一个重要因素；此外，皮肤的微生态失衡也可能与黄褐斑的发生有一定的关系。
　　
　　1．1　内分泌因素：已经证明雌激素可刺激黑素细胞分泌黑素颗粒，而孕激素能促进黑素体的转运和增加黑素量。妇女妊娠期、月经周期紊乱、性生活不协调及精神压抑、口服避孕药等易造成体内雌激素变化，雌激素通过解除谷胱甘肽或硫氢基对酪氨酸酶的抑制作用，使黑素形成增加。林新瑜等对黄褐斑女性患者的性激素水平做了检测分析，结果显示患者血清雌二醇(E)、促卵泡素(FSH)、促黄体素(LH)水平显著增高，雄激素(T)水平低下；孕激素(P)、泌乳素(PRL)水平未见异常，故认为女性黄褐斑的发病与内分泌功能紊乱、下丘脑一垂体一卵巢轴失衡有显著关系。但翁智胜等研究发现，黄褐斑病例组与正常对照组血清性激素六项水平比较差异并无显著性，是否存在性激素水平失衡的亚临床状态有待进一步研究。男性黄褐斑发病率明显低于女性，通常认为雌、孕激素水平增加是女性发病的主要病因，而男性激素的变化似乎不起作用。
　　卵巢囊肿、子宫肌瘤患者患有黄褐斑可能是因为肿瘤发生发展过程中释放的各种细胞因子影响激素代谢，使促黑素激素分泌增多，黑素细胞抑制因子浓度降低，致使激素代谢紊乱形成色斑。
　　
　　1．2　黄褐斑与目光：日光照射是引起黄褐斑的重要因素。国外学者Lakhdar H等的研究中，185名妊娠妇女应用广谱遮光剂后，黄褐斑的发生率仅为2.7％，而对照组黄褐斑的发生率为53％，两组间有显著性差异。充分说明了日光照射在黄褐斑发病中的作用，也证明使用广谱遮光剂(防晒霜)能够有效预防黄褐斑的发生。
　　紫外线作为一种外源性刺激黑素细胞分裂的因素使照射部位黑素细胞增殖，避免日晒或使用广谱遮光剂能有效预防黄褐斑已经成为共识，过度日光照射易使黄褐斑加重，尤其在面颊部更为明显。中波紫外线(UVB)对黑色素生产的影响可能是通过增加黑素细胞MSH受体活性，从而增加黑素细胞对MSH的反应性。血中MSH水平增加而使酪氨酸酶活性增加，使黑素细胞的黑素量增加，刺激黑素细胞有丝分裂并向角质形成细胞转运，从而导致皮肤色斑的增加。
　　
　　1．3　黄褐斑与自由基：正常情况下，体内有许多氧自由基清除剂、如超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽(GSH)等，当脂质过氧化(LPO)增强或自由基水平增高时，在基因调控的保护机制作用下，体内氧化与抗氧化之间处于动态平衡。有研究显示，黄褐斑患者血清中LPO含量明显增高，SOD活性显著降低，提示患者体内氧化与抗氧化之间的平衡发生紊乱，不能及时清除生理条件下产生的LP0等氧化产物，导致LP0的蓄积。由于LP0增多可加速酪氨酸酶系列氧化反应，致黑素细胞产生黑素增多，从而产生或加重色素障碍性皮肤病。
　　
　　1．4　黄褐斑与局部微生态失衡：正常情况下，人体皮肤表面有大量微生物存在，根据其存在情况不同分为常驻菌(如痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌)和暂驻菌(如棒杆菌、产色素的微球菌等)。这些菌群共同构成了皮肤局部的微生态环境，各菌群之间存在着共生或拮抗作用，而且皮肤本身有维持微生态平衡的能力，如果皮肤局部环境和菌群之间处于不协调状态，即微生态失衡，就会造成皮肤的病理损害。有研究发现黄褐斑患者皮损区的痤疮丙酸杆菌活菌数明显低于正常人，而产色素微球菌、革兰氏阴性菌的活菌数明显高于正常人。推测可能是常驻菌痤疮丙酸杆菌数量明显减少，使皮肤对外来菌定居的阻抗力降低以及菌群之间的竞争性抑制作用和干扰现象减弱，因而导致产色素微球菌大量繁殖，并与表皮粘附、结合，产生的色素超过皮肤局部的自净能力，而被皮肤吸收、沉积于表皮内。
　　
　　1．5　黄褐斑与微量元素含量异常：微量元素异常也是黄褐斑发病的一个重要因素。徐玉萍等研究发现，无论在孕期还是非孕期，黄褐斑患者血清铜都明显高于无黄褐斑妇女，红细胞锌明显低于无黄褐斑妇女。因酪氨酸酶催化酪氨酸形成黑素的能力与铜离子的数量成正比，因此认为血清铜水平的升高，使皮肤酪氨酸酶活性增强，色素沉着增多而发生黄褐斑。此外，作者还指出，患者血清中总甲状腺素T4明显增高，且血清铜升高和红细胞锌的降低与甲状腺素的升高有关，推测甲状腺激素的升高、内分泌代谢的异常可能是黄褐斑产生的。个重要原因。杨慧兰等通过对广州地区黄褐斑有关发病因素的流行病学调查发现，黄褐斑患者血清中铜蓝蛋白升高。
　　
　　1．6　黄褐斑与血液流变学及血管因素：黄褐斑患者全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原等显著增高，故认为血液流变学改变与黄褐斑关系密切。这与中医所讲气血不和、脉络瘀阻相符合，且临床采用活血化瘀法治疗有效，证实黄褐斑与血液粘度增加而致的微循环障碍有一定关系。Rim EH等利用免疫组化方法对50名黄褐斑女性患者面部皮损区及非皮损区的Ⅷ因子相关抗原和血管内皮生长因子(VEGF)进行了检测，结果显示，患者皮损区真皮内无论是血管数量还是容量都有明显增加，VEGF的表达亦有明显增加，这提示血管供应的增加可能参与了黄褐斑的发病，VEGF可能在其中发挥了重要作用。
　　
　　1．7　黄褐斑与遗传：黄褐斑在亚洲种族人群中较为常见，而在白种人中发病率较低。研究发现，30％～47％的黄褐斑患者有家族史，尤其是男性患者，故认为遗传是男性黄褐斑的主要病因之一。
　　
　　1．8　其他：长期口服苯妥英钠、冬眠灵、安体舒通等药物也可引起黄褐斑。精神受刺激、长期情绪低落、睡眠不足等均可使黄褐斑颜色加深。滥用劣质化妆品也可引发黄褐斑样皮肤损害，这可能与化妆品中的某些成分如氧化亚油酸、香橼醛、水杨酸盐、重金属、防腐剂和香料等直接刺激皮肤或发生过敏反应有关。
　　
　　2　临床表现
　　
　　皮损常对称分布于面部，以颧部、颊部及鼻、前额、颏部为主，一般不累及眼睑和口腔粘膜，形状大小不一，有时呈蝶翼状。表现为淡褐至深褐色的色素斑，边缘清楚或呈弥漫性，局部无炎症及鳞盾，无主观症状。女性多见，尤其好发于育龄期妇女，但也有发生在绝经期妇女。男性和未婚青年女性也可发 生。其色素随内分泌变化、日晒等因素可稍有变化，部分患者分娩后皮损可缓慢消退，但大多数患者病程难以肯定，可持续数月或数年。
　　根据皮损分布的部位，临床一般可分为四型：①蝶形型：皮损主要分布在两侧面颊部，呈蝶形对称性分布；②面上部型：皮损主要分布在前额、颞部、鼻部和颊部；③面下部型：皮损主要分布在颊下部、口周；④泛发型：皮损泛发在面部大部分区域。根据色素沉着的深浅，通过Wood灯检查，黄褐斑亦可分为表皮型、真皮型和混合型。表皮型在Wood灯下，色素程度加深，真皮型无明显加深，混合型两种情况均可看到。自然光线下一般表皮型呈淡褐色，真皮型呈灰蓝色，混合型呈深褐色。
　　
　　3　病理改变
　　
　　皮损处黑素细胞的黑素形成活跃，表现为皮肤基底层黑素增加，但无黑素细胞的增殖。真皮上部有较多的噬色素细胞及游离色素颗粒，有时可见血管周围少量淋巴细胞浸润。
　　
　　4　诊断与鉴别诊断
　　
　　根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年制定的《黄褐斑的临床诊断及疗效标准(2003年修定稿)》，修订的黄褐斑临床诊断为：①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑；②无明显自觉症状；③女性多发，主要发生在青春期后；④病情可有季节性，常夏重冬轻；⑤排除其他疾病(如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等)引起的色素沉着。黄褐斑在临床上需与雀斑、太田痣、瑞尔黑变病等疾病鉴别。
　　5　治疗
　　
　　目前尚无非常满意的治疗方法。治疗之前，应尽可能帮助患者找到诱发病因并加以避免，有内科疾病者应及时彻底治疗。治疗黄褐斑的措施主要是防止黑素细胞增生，抑制黑素颗粒形成，加强黑素颗粒降解。关于黄褐斑药物治疗的疗程，一般应在8周以上，疗程越长，显效率越高。
　　
　　5．1　一般措施
　　5．1．1　口服避孕药的患者必须停用，改用工具避孕，值得注意的是，药物所致的黄褐斑停药后常不易消退。
　　5．1．2　避免日晒，由于UVB、UVA和可见光均可促使黑素细胞产生黑素，因此，治疗时和治疗好转后均应使用广谱遮光剂和避免日晒，禁止日光浴和去热带或日光照射强烈的地方，因为数分钟的日光浴能使治疗数月的成果丧失殆尽。应尽量避免使用有香味的化妆品和服用光感性药物或食物。
　　5．1．3　妊娠期间出现黄褐斑应避免日晒，可适当应用遮光剂，部分患者妊娠结束后色斑可自行变淡或消退。
　　
　　5．2　全身治疗
　　5．2．1　维生素c：能抑制多巴的氧化，并使皮肤中已形成的黑素还原成无色物质并使黑素转变为水溶性的胶状物，适用于轻度黄褐斑。维生素c与维生素E合用有协同作用。一般口服维生素c 0.4～0.5g，维生素E 0.2g，每日3次。静脉注射维生素C1g／次，或静脉滴注1～3g／天，20次为一个疗程。
　　5．2．2　谷胱甘肽与维生素c合用：谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸三种氨基酸构成的三肽化合物，其分子中含活性巯基，后者通过抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素的形成，并减少不饱和脂肪酸的抗氧化作用，清除自由基。用法是谷胱甘肽0.2～0.6g和维生素c 1.0g混合静脉注射，2次／周，10～20次一个疗程。
　　5．2．3　止血环酸：止血环酸是内科常用的止血药。有报道称，由于它同参与黑素代谢的酪氢酸部分结构相似，共有一个羧基，可竞争性抑制酪氨酸酶进而减少黑素蛋白的形成。止血环酸0.25g口服，3g／天，联合维生素c与维生素E口服及中药膜外敷，治疗总有效率为64.2％。止血环酸还可用来局部注射，Lee JH等应用0.05ml(4mg／ml)止血环酸向85例黄褐斑患者皮损区内进行真皮内微注射，结果显示疗效显著且副作用轻微，是治疗黄褐斑安全有效的方法。
　　5．2．4　儿茶素：为绿茶提取物，具有很强的抗氧化活性，其清除自由基的作用比维生素c、维生素E等抗氧化剂强。口服儿茶素胶囊100mg，3g／天，并用3％儿茶素外擦患处，2g／天，有一定的疗效。
　　5．2．5　原花色素：葡萄籽提取物，其抗氧化作用为胶原蛋白、维生素c、维生素E的20倍以上，能使黄褐斑患者的黑素指数、斑片大小等得到明显改善。
　　
　　5．3　局部治疗
　　各类脱色剂可根据不同方式干扰色素沉着的复杂过程而发挥治疗黄褐斑的作用。
　　5．3．1　3％～5％氢醌霜：又名对苯二酚。与酪氨酸酶的底物酪氨酸结构相似，可竞争性抑制酪氨酸酶的活性，从而抑制酪氨酸转化为黑素而阻碍黑素的生物合成；抑制黑素颗粒形成或增加其降解或二者均存在；抑制黑素细胞DNA和RNA的合成。其疗效与制剂浓度、所用基质和产品化学稳定性有关。真皮型黄褐斑用氢醌治疗效果不佳。氢醌浓度越高，效果越好，但刺激性也越大，因此氢醌浓度不应大于5％。不良反应有原发刺激性反应、接触性皮炎和炎症后色素沉着，另外还有引起外源性褐黄病和肤色变深的可能。
　　5．3．2　酚化合物：主要有4异丙基邻苯二酚和4羟基苯甲醚、4异丙基儿茶酚、茶多酚等，对苯二酚单丙酸酯是氢醌的一种脂肪酸酯制剂，性能稳定、不易被氧化、无刺激性且疗效较好。
　　5．3．3　0.05％～0.10％维A酸：体外实验中，维A酸可抑制培养黑素瘤细胞的酪氨酸酶活性，阻止黑素向角质形成细胞的转运，减少角质形成细胞粘度，增加药物渗透，有减轻色素沉着的作用。但起效时间较慢，副作用为轻至中度红斑、脱屑，最好从低浓度开始，逐渐增加浓度(或是制成复方制剂)，以减轻局部刺激。孕妇及哺乳期妇女应慎用。
　　5．3．4　复方制剂：有0.1％地塞米松、5％氢醌、0.05％～0.1％维A酸；或2％氢醌、0.05％～0.1％维A酸；或0.05％维A酸、4.0％氢醌、0.01％氟轻松，复方制剂的效果优于单一制剂。不良反应有面部红斑、痤疮、接触性皮炎、毛细血管扩张及使用部位和远隔部位的白斑等。
　　5．3．5　10％～20％壬二酸霜：壬二酸是一种9碳直链饱和双羟基脂肪酸。它既是酪氨酸酶的竞争性抑制剂，直接干扰黑素的生物合成，同时对过度活跃或异常的黑素细胞有选择性的细胞毒作用。通过破坏线粒体呼吸和细胞的DNA合成而抑制酪氨酸酶的活性，减少黑素的生成，达到脱色素作用。对表皮型和混合型黄褐斑都有效。副作用较小，包括瘙痒、轻度的暂时性红斑、鳞屑和灼热感等，通常2～4周可消退。
　　5．3．6　20％三氯乙酸：当用曲酸化学剥脱剂治疗面部色素沉着未能取得满意疗效时，三氯乙酸可以作为中深层剥脱剂的一个辅助用药，可用于泛发性及持续性的黄褐斑。三氯乙酸与5％维生素c联合外用效果更佳，有效率可达87％，并有助于维持疗效。
　　5．3．7　乳酸：乳酸是一种α羟酸，可作为化学剥脱剂应用于黄褐斑的治疗。Sharquie KF等应用92％、PH为3.5的纯乳酸治疗了24例表皮型黄褐斑患者，结果显示该方法疗效显著且无明显副作用。此外，3％曲酸霜、复方丝蛋白霜(丝蛋白、白降汞)、10％～15％羟乙酸、20％～30％水杨酸制剂、7％熊果甙搽剂、0.1％SOD霜等均可用于黄褐斑的治疗。
　　
　　5．4　中药治疗：黄褐斑的中医辨证分型有肝气郁结型、肝脾失和型、脾湿上浮型、肝肾阴亏型，治疗多从肝、脾、肾三脏着手，采用疏肝解脾、健脾益气、调补肝脾、养血和血的原则，临床常用的有疏肝活血汤、逍遥散、柴胡疏肝散、桃红四物汤、知柏地黄汤等加减。中成药有六味地黄丸、养血疏肝丸、二至丸、知柏八味丸等。此外，还有倒模、脐疗法、耳穴法、针刺等方法，也有一定疗效。
　　
　　5．5　激光与微晶磨削：CO2激光、红宝石激光和调Q开关Nd：YAG激光都曾用来治疗黄褐斑，但其疗效不稳定，且治疗后容易复发。微晶磨削有一定疗效，但对于紫外线较强时、肤色较深者效果不佳。强脉冲光子嫩肤技术采用选择性光热解原理，也可用于治疗黄褐斑。强脉冲光穿透皮肤被组织中的色素颗粒优先吸收，由光能转化为热能，使色素颗粒破坏分解，部分由表皮脱落，部分由吞噬细胞转运排出体外，皮损处色斑颜色减淡或恢复正常肤色。另外，光动力疗法亦有良好疗效。