肾盂肾后唇切开术治疗复杂性肾结石:低位肛瘘切开术

　　摘要：目的：探讨复杂性肾结石的手术方法。方法：应用肾孟肾后唇联合切开取石术治疗巨大鹿角状结石或并发上、中、下盏多发结石25例。结果：全部病例顺利取出结石，术后肾功能恢复良好。残留小结石4例，其中3例经ESWL治愈，1例结石自然排净，并发漏尿1例。结论：肾盂肾后唇切开取石术具有显露充分、结石取净率高、出血少、损伤小等优点，是治疗复杂性肾结石的良好术式。
　　关键词：肾结石　外科手术
　　
　　复杂性肾结石的手术处理为临床难题之一，既要取净结石，又要尽可能使肾功能免遭损伤。我们1999年～2007年采用肾盂肾后唇切开术治疗复杂性肾结石25例，效果满意，现报告如下。
　　
　　1　资料与方法
　　
　　1.1　临床资料
　　本组25例，男16例、女9例，年龄27～64，平均43岁。病程6个月～7年。左肾结石15例、右肾结石10例，经B超、静脉肾盂造影、逆行上尿路造影检查，单纯鹿角状结石8例，并发上、中、下盏结石17例，25例患者均有轻度至重度积水，总肾功能良好。
　　
　　1.2　手术方法
　　患者取健侧卧位，抬高腰部，第11肋间或第12肋下切口进入，打开肾脂肪囊，充分显露肾脏及输尿管上段，再分离肾盂至肾窦内肾盂漏斗部，扪清结石大小、形态和位置，并注意触摸肾后动脉搏动。自肾后中下1／3无血管区用2～0可吸收缝线向外作两排锁扣式缝合，缝合肾实质全层，每针宽度及相对两针间距各约1cm，向结石核心处边缝边切开后段肾实质至下盏颈部，一般可取出中下盏结石。若并发上盏多发结石，从此切口难以取尽结石时，可于肾后段动脉搏动处稍下方类似上述方法向外侧切开肾实质，切口一般不超过2cm。如肾积水明显且肾实质较薄，亦可不作缝扎而用电刀直接切开。用肾盂拉钩将后唇拉开，使整个肾盂肾盏宽敞显露，直视下切开肾盂和下盏，切口呈“Y”型。仔细分离结石与肾盂、肾盏粘膜间的粘连，根据结石形态以不同的方向牵拉和缓慢转动结石，先设法拉出结石一极，然后为其他各级，取石过程切忌用暴力，以免撕裂肾下盏引起出血和以后的瘢痕狭窄。如结石分支嵌顿于肾盏内难以取出可将肾盏颈部切开，切口如无出血可以不缝合。对照术前x线平片，仔细探察各小盏以取净伴发的中小结石。将手指置于肾内，拇指置于肾表面作对合扪诊有助于发现位于小盏内的结石，发现后可经肾于或在相应肾实质另作小切口取出。然后用生理盐水冲洗排净肾内残留碎石和血凝块，肾盂输尿管内置双J管作支架引流。直视下用可吸收线分别缝合肾盂、肾实质。
　　
　　2　结果
　　
　　25例患者均顺利取出结石，最大结石4.8cm×3.5cm，最多1例取出结石87枚。手术时间80～150min，平均约110min，术中平均出血260ml，术中输血2例，均400ml，术后血尿多数3天内转清，最长1例持续7天。结石一次性取净21例，占84％，残留结石4例，直径均小于1.0cm，其中3例经ESWL治愈，1例结石自然排净。并发漏尿1例，术后第8天漏尿完全停止，术后1月有16例患者通过B超复查，肾积水明显减轻或消失，9例患者通过静脉肾盂造影检查，除2例重度肾积水者显影浅淡外，其余显影良好。
　　
　　3　讨论
　　
　　随着PCNL和ESWL技术的应用和普遍开展，肾结石患者需行开放手术的已明显减少，但对复杂性结石尤其小肾盂并发巨大鹿角状结石仍多以开放手术为主要治疗手段。
　　复杂性肾结石手术方式很多，如肾盂、肾窦内肾盂、肾窦内肾盂肾后基段间区、肾窦内肾盂肾后下段联合切开术等。无论采用何种术式，总的原则应为既要取净结石，又要避免损伤肾内血管。保存肾组织。自从Vernet(1963)创用扩大的肾窦内肾盂切开取石术后，对鹿角状结石治疗有了新的进展，大多数鹿角状结石皆能取出，此法是治疗中小型鹿角状结石的较好途径。但对于小肾盂巨大鹿角状结石，尤其并发上、中、下盏多发结石者、上盏颈狭窄者，由于肾门口径小，很难取石成功，若强行取出，可能损伤肾实质或肾窦内较大血管。造成视野不清或难以控制的大出血，使手术极为被动。阻断肾循环的低温肾实质切开取石术，虽然可以取出较大的鹿角状肾结石，但有实验表明：肾段间区无萎缩性肾切口6cm，术后48h测定肾动脉血液减少30％，并有明显肾实质损害。
　　本组采用肾盂肾后唇联合切开治疗复杂性肾结石25例，效果好、取石满意。肾盂肾后唇联合切开取石术，将肾后唇掀开，肾窦内肾盂、肾盏自然显露，且肾门完全敞开，利于巨大结石及多发结石的取出且可探察肾盏，较经肾窦肾盂加后下段间区切开取石更利于操作，结石取净率相对较高。且避免了上盏盲目取石可能对肾脏及血管造成的严重损伤。取石后可在直视下处理盏顶狭窄，关闭肾盂肾盏，术后并发症也相应减少。肾盂肾后唇切开术手术中应注意避免肾后段动脉损伤，操作的关键是保持术野清晰，肾后唇缝合前，根据肾血管走行特点，应仔细触摸肾后段动脉搏动，切开应以后下段间区为主，上部切口应尽量短，以能顺利取出结石为度。
　　对于复杂性肾结石，取净结石决非易事。残留结石的发生率各家报道不一。10％～40％不等，本组结石残留4例，残留率16％。其原因主要为结石数目多而小，术前无法确定结石数目，术中取石无法核对，探查目标不明确，我们认为，术中只要做到逐一探查肾盏，反复冲洗，参照KUB所示结石位置，反复轻柔探查，一般情况能取净结石。对于残留结石的处理应根据结石大小与位置情况制定合理的方案。若结石颗粒较大则行ESWL，反之仅行排石治疗，本组4例残留结石者，3例手术后配合ESWL治疗，结石排净，1例自然排净。
　　复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科的棘手问题，很难用一种术式去解决所有病倒。我们认为肾盂肾后唇联合切开取石术治疗复杂性肾结石具有安全、显露充分、结石取净率高、出血少、损伤小等优点，是治疗复杂性肾结石理想的手术方法之一。