[剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症28例临床分析] 腹壁切口子宫内膜异位症

　　[摘要] 目的 探讨剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的诊断、治疗、预防，总结降低手术并发症的经验。方法 对2004年1月-2009年12月，本院收治继发于剖宫产后经病理确诊为腹壁切口子宫内膜异位症的28例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 腹壁切口子宫内膜异位症发生于剖宫产后，表现为切口部位出现疼痛肿块并随月经周期变化，有较典型的病史及临床表现，行手术切除病灶后的28例患者无一例复发。结论 严格掌握剖宫产指征，减少不必要的剖宫产，提高剖宫产的手术质量及良好的预后，是预防腹壁切口子宫内膜异位症发生的关键。
　　[关键词] 剖宫产； 腹壁； 子宫内膜异位； 诊断； 治疗； 预防
　　[中图分类号] R719.8[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫体以外身体其他部位时称为子宫内膜异位症。是育龄妇女常见的疾病，目前随着剖宫产率的急剧上升，术中、术后的并发症也随之日益增多，有文献报道剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.03-0.47%[1]，近年来发病率升高[2]。多发生于中期妊娠剖宫产取胎手术及足月剖宫产。如何预防和处理剖宫产后引起的腹壁切口子宫内膜异位症，成为妇产科领域谈论的重要课题，现将我院28例剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的资料进行分析报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 自2004年1月-2009年12月，我院共收治剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症28例，年龄在23-39岁，23例为下腹纵切口，5例为下腹横切口；27例为足月妊娠剖宫产，1例为早产剖宫产。其中妊娠合并卵巢畸胎瘤行剖宫产2例；胎膜早破、羊水三度混浊行剖宫产1例；臀位、羊水过多行剖宫产1例；妊高症合并早产行剖宫产1例；胎盘早剥行剖宫产1例；低置胎盘行剖宫产2例；有二次剖宫产史2例；其余均为社会因素剖宫产。病灶大小约1cm-4.5cm，其中单发25例，多发3例，潜伏期多在子宫切开剖宫产手术后4月-5年，但大多发生于术后6月-2年内。所有病例均在我院行病灶切除术，术后病理证实为子宫内膜腺体和间质。
　　1.2 临床表现 28例中27例有腹壁切口周期性疼痛的结节，月经前或/及月经期结节增大，胀痛明显，可呈渐进性加重，能忍，不影响日常生活，经后结节缩小，疼痛可逐渐减轻缓解，经后3-7天局部疼痛消失，具有典型的周期性。仅有1例腹壁切口疼痛进行性加重，并逐渐失去周期性。检查发现结节多位于皮下，肿块直径大于1cm，活动差，较固定，呈椭圆形或圆形，周边不规则，质地韧或呈实性，有不同程度的触痛，以经期为最明显，病灶表浅者，经期局部皮肤呈紫蓝色;彩色B超提示为腹壁内低回声肿块，边缘不规则，无完整包膜，包膜内缺少血流频谱；28例均系局部穿刺细胞学检查，涂片中见不同分化程度的腺上皮和成簇的菱形间质细胞。
　　1.3 治疗方法 28例均用持续硬膜外麻醉，手术范围切除到距肿块边缘0.5-1cm的正常组织，手术时以电刀切除病灶，既减少出血，又避免遗漏病灶，术中发现病灶向下侵及腹直肌4例，侵及腱鞘与腹壁之间并累及腹膜1例，此例患者进腹腔探查，盆腔内未发现内膜异位灶，其余均位于腹直肌前鞘之外，有3例因腹壁脂肪肥厚创面大行切口减张缝合，术后患者切口均为一期愈合。
　　1.4 术后用药 有4例术后予以米非司酮口服,连续3月，24例未给予药物治疗，随访2年均无复发。
　　2 讨论
　　2.1 发病机制 子宫内膜异位症好发于生育年龄妇女，可以侵犯全身任何部位，其发生机制尚不明确，可能与种植学说(经血逆流及医源性种植)、免疫学说、血行淋巴播散学说及体腔上皮化学说等因素有关[3]。医源性引起的子宫内膜异位，说明其发生与子宫内膜异植有关，各种宫腔操作均可将子宫内膜移植到切口，然后在该处粘附、种植，并且周期性出血形成子宫内膜异位。有研究证明，不同时期的子宫内膜的种植能力不同，其次序为：月经前期>间歇期>分泌期>月经后期>早期妊娠>晚期妊娠[4]。增殖期子宫内膜主要由基底细胞组成，最具生长活力，妊娠期、分娩期子宫内膜增殖和生存能力比非孕期低，而妊娠早、中期子宫内膜较晚期再生能力强，子宫体部较下段内膜发育好。
　　2.2 病因 目前由于剖宫产手术的广泛应用，普遍认为剖宫产手术操作简单容易掌握,然后从思想上掉以轻心，手术时间越来越短，手术步骤越做越简单。部分医院手术室实行一次性手术布单，术前应用腹帖保护皮肤，切开腹壁后不再保护切口，切开子宫下段同时破膜，吸取羊水只求快速娩出胎儿，术中追求小切口，子宫切口全层缝合，多数医生还将缝合子宫时的针、线、器械、术者手套重复使用等等都可将子宫内膜带到切口处，增加腹壁切口子宫内膜异位症的发生。
　　2.3 诊断与鉴别诊断 典型的病史和临床表现诊断并不困难，对于剖宫产后出现与月经周期密切相关的腹壁切口疼痛性结节，首先考虑为子宫内膜异位。但应注意与切口部位感染、腹壁纤维瘤、血肿机化、异物、转移性瘤结节等相鉴别。28例腹壁切口子宫内膜异位症均在术前诊断，术中证实。血肿瘤标志CA125，大部分患者为正常范围，28例患者中有25例术前CA125正常范围，只有3例有不同程度增高，可能与腹壁切口部位内异灶局部纤维化为主要成分有关，CA125不能作为主要诊断依据；超声检查为皮下无回声混合团块物，局部轮廓不规则，此检查同时可以明确肿物与其他组织的关系，是诊断的主要手段；局部细针穿刺行细胞学检查，可以提供精确的诊断依据。
　　2.4 治疗 对于腹壁切口子宫内膜异位的治疗，一旦确诊应及早手术。手术原则：完整、彻底。这是由于腹壁切口子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植能力，加之反复的周期性出血致局部纤维组织增生。因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚至侵及腹膜；其次由于异位内膜在雌激素的作用下，反复出血、机化、增生，产生大量结缔组织，致瘢痕组织增生，与正常组织界限不清。临床上出现可触及的结节，病灶在1cm以上，应积极尽早手术治疗，切除要充分，切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，一般离肿块边缘外0.5-1cm，以保证无残留异位灶，避免再复发；如病灶范围大，切除组织后，腹膜组织缺失多，张力大，则需张力或补片缝合，有3例术中用泰科医疗器材国贸(上海)有限公司的补片加固局部。如病灶过大，界限不清，可在术前应用3-6个月的GnRH-a类药物肌肉注射，可使病灶缩小，界限明显，减少术中组织缺损；药物治疗对不同部位的子宫内膜异位症作用不同，以腹壁切口子宫内膜异位症效果最差，可能是因为腹壁切口有坚硬的瘢痕，病灶处于瘢痕中，药物难以进入，所以药物性保守治疗效果不明显，只能缓解症状，达不到根除目的。药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法，一般要求用药至少6个月，对盆腔外的内膜异位症，假绝经疗法在改善和继续使用率上均比假孕疗法好。此病是可以治愈的妇科疾病。
　　2.5 预防 本组28例患者均有剖宫产手术史，因此严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，这是预防本病的重点。同时实施手术时，一定要严格掌握手术时机和手术步骤，注意盆腹腔手术切口的保护，尽量减少宫腔内的血液污染腹壁切口，避免子宫内膜组织间质成分散落在手术切口上。并注意一下几点：1)在切开子宫前，用两块纱布分别左右垫开，以保护切口；2)剖宫产胎盘娩出后要迅速吸净血液，尽量减少宫腔内的血液污染切口，尤其是手取胎盘、胎膜后要及时更换无菌手套，这是预防子宫内膜异位的关键；3)擦洗子宫腔时应一次性使用纱布，接触宫腔的纱布或器械不要再接触手术的切口部位；4)冲洗宫腔时需提起子宫切口，防止冲洗液流入腹腔或腹壁切口；5)缝合子宫肌层时，不能穿透子宫内膜层，以防对子宫内膜的损伤和造成直接种植的机会；6)关腹前吸净腹腔残余液体，再逐层缝合，关腹后，再用0.5%甲硝唑注射液或生理盐水洗净腹壁切口，以稀释内膜减少其粘附于切口，避免子宫内膜组织的碎片种植[5]；7)缝合腹膜时要注意解剖层次，不要将腹膜缝入腹壁切口的前鞘或筋膜内，因为腹膜是具有分化能力的体腔上皮，会在异位组织内受到刺激，分化为内膜组织并在卵巢激素的刺激下增生，形成腹壁子宫内膜异位症[6]。同时由于产后雌激素水平下降，哺乳期卵巢功能恢复延缓，使手术中可能散落的子宫内膜失去激素作用，不能种植，因此剖宫产后提倡母乳喂养，以推迟月经，有利于预防腹壁子宫内膜异位的发生。
　　参考文献
　　[1] 方善德.外妇科再次手术学[M].第2版.郑州:河南科学技术出版社,1994:300.
　　[2] 冷金花,郎景,杨佳欣.子宫内膜异位症的诊疗进展[J].中华产科杂志,2000,35:53.
　　[3] 李亚里.特殊部位子宫内膜异位的发生及处理[J].中国实用妇产科杂志,2002,18:145.
　　[4] 陈韵仙.剖宫产疤痕子宫内膜异位[J].国外医学?妇产科分册,1990,17:97-98.
　　[5] 焦玉香,马宪敏.冲洗法预防剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症[J].中国妇幼保健,2007,22:438.
　　[6] 乐杰主编.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008,1:326.