公共场所卫生许可证延续申请书

　公共场所卫生许可证延续申请书

　申请单位：

　申请日期：

　四川省卫生健康委员会制

　填写说明

　 1.本申请书由公共场所申请人填写后报行政审批部门。

　2.填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

　3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

　申请单位

　经济性质

　单位负责人

　法定代表人

　单位地址

　电话

　职工人数

　持健康证人数

　固定资产(万元)

　使用面积（平方米）

　原卫生许可证号

　公共场所类别

　申报材料 1. 2. ……

　本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　申请单位（盖章）：

　法定代表人（签章）：

　卫生设施：

　公共部分：

　空调（）台、排风扇（）台，禁止吸烟标志（）个。

　旅游行业：

　布草间（）间，布草柜（）个，茶具洗消间（）间，洗消池（）个，茶具消毒柜（）个，保洁柜（）个。

　美容美发业：

　毛巾专用洗衣机（）台，毛巾专用消毒桶（）个，毛巾专用保洁归（）个。头癣者患者专用理发工具一套。

　游泳场：

　男、女洗手间各一间，男女更衣室各一间，男女更衣柜（）个，男女淋浴室各一间，强制性浸脚消毒池一个，循环水处理设备一套。

　当场审核意见

　当场审查人员签名：

　年月

　日主管部门意见：

　签名：

　年月

　日

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