创伤性失血性休克液体复苏【限制性液体复苏策略抢救创伤性失血性休克的护理配合】

　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0045－01 　　【摘要】目的 探讨限制性液体复苏策略抢救创伤性失血性休克的护理配合方法。方法 回顾分析我科抢救创伤失血性休克伤者126例急救资料。结果 本组抢救成功98例，死亡28例，抢救成功率78%。结论 早期限制性液体复苏和正确的护理救治措施, 可改善创伤性失血性休克患者的预后。�
　　【关键词】限制性液体复苏 创伤失血性休克 急救护理�
　　Care with the limited fluid resuscitation strategy for hemorrhagic shock in trauma emergency //LIANG Qing-yuan, Department of Emergency, �
　　【Abstract】Objective To investigate the method of care coordination with the limited fluid resuscitation strategy for hemorrhagic shock in trauma emergency. Methods A retrospective analysised of our department to rescue the injured traumatic hemorrhagic shock in 126 cases of first-aid information. Results The successful rescue was 98 cases , death was 28 cases,the success rate was 78%. Conclusion Early restrictive fluid resuscitation and the proper care and treatment measures can be improved in patients with traumatic hemorrhagic shock prognosis.�
　　【Key words】Limited fluid resuscitation ,Traumatic hemorrhagic shock ,First-aid care
　　 失血性休克是创伤患者常见而严重的并发症，如何及时有效地抢救休克伤员生命已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务之一。我院急诊2007年l2月～2011年06月共收治创伤失血性休克 ( hemorrhagic traumatic shock ，H TS ) 患者126例，现将早期限制性液体复苏和护理配合经验总结如下。�
　　1 临床资料 �
　　1.1 一般资料 126例患者中，男性 82例，女性 44例，年龄 l 6～74（36.2±9.75）岁。创伤性失血性休克按文献［1］标准，其中中度休克90例，重度休克36例，以肝、脾破裂为主的腹部创伤50例，胸部创伤为主36例，以四肢骨盆损伤为主23例，多发伤17例，并剔除重度颅脑损伤及濒死患者。�
　　1.2 急救方法［2］建立2条以上静脉通道（其中一条为锁骨下深静脉）用于治疗和监测。在常规创伤综合急救措施同时，采用限制性液体复苏策略：在快速补液使收缩压达到80mmHg时减慢输液速度，限制液体输入量并维持该血压水平至确定性止血手术开始。晶体∶胶体为1∶1，晶体以林格氏液为主，胶体以羟乙基淀粉钠（6%贺斯）为主。�
　　1.3 急救护理要点 包括： ①快速评估伤情。②心电监测、指脉氧监测。③吸氧，开放气道，机械通气治疗。④有效扩容，迅速建立静脉通道( 二路或二路以上) 。⑤血管活性药物的使用。⑥预防和控制感染，抗生素、糖皮质激素的应用。(急诊手术 ,控制活动 性出血( 包括开颅减压+ 血肿清除 、剖腹探查 、 胸腔闭式引流术、开放性损伤清创缝合止血术) 。⑧休克纠正后及时脱水利尿治疗 ，改善组织细胞缺血 、低氧。⑨监测红细胞比容、血小板计数、静脉血氧饱和度、血乳酸浓度以指导休克复苏。�
　　2 结果�
　　本组126例，抢救成功98例，死亡28例。抢救成功率78%。�
　　3 讨论�
　　3.1 更新创伤失血性休克液体复苏的理念 ［2］:传统观念认为创伤失血性休克的救治多主张在彻底控制大出血前早期、足量、快速地大量输注液体，尽可能地将血压恢复到正常水平，以恢复重要脏器灌流。但经过临床实践和循证医学证实，上述治疗方案并不能降低病人的死亡率。创伤早期合并的是未控制性出血性休克 ，大量液体复苏往往会稀释凝血物质，破坏已经形成的血栓，从而加重出血［3］。因此提出早期限制性液体复苏，使机体代偿机制充分发挥。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直到彻底止血。限制性液体复苏的目的是希望找到一个复苏的平衡点，通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，减少血液再度稀释导致的携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等的危害［4］。�
　　3.2 以限制性液体复苏理念指导科学的液体管理［5］:液体复苏是抢救休克的必要手段之一 ，建立静脉通道时，一般用12号留置针选用较大静脉如贵要静脉、肘正中静脉穿刺同时避开受伤的血管，静脉穿刺困难的配合医生进行深静脉穿刺置管，液体以平衡液为主，在进行大量液体输注时，护士要及时对输入液体的种类和速度进行评估，实行科学管理，液体包括 7.5 ％高渗氯化钠、血制品、人工胶体(贺斯、706代血浆、低分子右旋糖酐、林格液)。输血不宜过多，维持红蛋白( Hb ) 在70g ／ L即可。应重视复苏液体种类的选择和搭配。我科研究表明［2］，晶体：胶体为1：1较临床常用的配置（晶体：胶体为3:1）有以下优点：①适当减少晶体液，既可以迅速补充组织间液，又避免液体超负荷。②适当增加胶体液含量可以较小的输液量发挥更大的血流动力学效应。③增加胶体液可减少对氧代谢的干扰。�
　　 史爱珍等［6］用休克指数公式指导补液，即根据心率、血压等具体情况对输液速度进行控制，为失血性休克病人寻求合理的补液速度，结果补液速度的准确率为 92.3 l ％。在临床实践中，我们应该根据患者的病情变化，以限制性液体复苏理念指导科学的液体管理。输液速度开始可以较快> 500 ml／h ，在收缩压达70mmHg时，即可减慢输液速度在100 ～ 500 m l/ h 。减慢输液速度后，血压会再次下降，可酌情应用去甲肾上腺素，控制收缩压在 70～80mmHg,尿量尽可能>30ml／h ，若在收缩压>70mmHg,尿量［5,7］:临床中使用时必须确定复苏的终点指导液体复苏。传统观点认为血压、心率、中心静脉压等血流动力学参数和尿量的恢复作为复苏的终点，有报道如以传统参数作为复苏的终点，病死率仍高达50％～80％。但大量研究表明常规监测并不能敏感地反映器官的实际灌流和细胞代谢状态，而采用碱缺失、血清乳酸水平、胃肠道黏膜 PHI及肺 动脉插管进行氧运送指标检测，能反映脏器灌注和细胞代谢情况。在急救中，护士准确采集血标本，及时送检 。严密监测患者动脉血p H值、碱缺失、血乳酸水平及乳酸恢复时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间 、红细胞比容、血红蛋白含量、血小板计数、血液生化等 ，遵医嘱及时纠正机体电解质、酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定。维持细胞代谢，重建机体生理反应，提高救治成功率。�
　　3.4 掌握好限制性液体复苏的时间，抗休克同时积极做好急诊手术准备［8］: 创伤后出现的失血性休克的状态是一个病理状态，对机体有较大的损害。采取限制性液体复苏就是为了把损害降低至最小限度，此时段越短越好，彻底止血越快越好。休克时机体不断激发炎性介子的释放，启动细胞因子的有害作用，改变细胞膜的通透性，造成了包括心肾脑在内的各重要脏器的损害，故应积极进行彻底的手术止血，减轻和缩短休克的程度和时间，使机体尽快恢复正常的生理状态，这才是有效最根本的抗休克措施。�
　　 在彻底的止血之前， 采取限制性液体复苏是适宜的。但是，创伤后机体的代偿是有限的。一般认为有效的代偿时间仅为1小时（黄金1小时）［9］。笔者体会，复苏初期的临界血压以收缩压60～80mmHg，维持时间40～60min以内为宜，确保心、脑、肾等重要脏器的基本血流灌注。护士采取早期限制性液体复苏的同时快速做好术前准备，如配血、皮试 、备皮 、导尿、置胃管等。开放绿色通道，与手术护士做好交接班记录。我们体会到早期限制性液体复苏及默契的医护配合在创伤失血性休克的抢救过程中起着很重要的作用，护士的工作能力，业务素质直接影响到抢救的效果。�
　　3.5 重视心理支持，提高急救护理效应: 创伤性休克患者多数因车祸、人为伤害等意外事故而致伤。面对突如其来的伤害，加上创伤引起的疼痛、出血以及正常生理功能的障碍，会使患者产生强烈的心理反应。如痛苦、紧张、恐惧甚至愤怒。现代医学已由生物模式转变为“生物―心理―社会”医学模式。疾病的转归不仅与生物因素有关，而且与心理因素和社会因素有关。我科在抢救创伤性休克患者的同时加强了心理护理，取得了良好的效果。①做好意识清醒患者的心理护理：创伤性休克患者很多都意识清楚，因此在抢救护理过程中对患者应体贴、关怀，语言应亲切，操作技术应娴熟，有条不紊地处理各种复杂情况，给患者以安全的感觉，消除患者的紧张和恐惧心理，使患者积极配合治疗；②对于危重患者的护理：我科开展了由患者入急诊直至到相关科室住院由医护人员全程陪护制度。陪护的优点：增加患者的安全感，稳定患者情绪；指导正确搬运患者，避免骨折刺破大血管和内脏，加重休克；随时观察病情，调节输液情况。创伤性休克患者的病情变化快，有些被膜下血肿的患者，在搬动过程中被膜突然破裂，如不及时加快输液速度往往危及患者的生命。我科采取的陪护制度大大提高了休克抢救的成功率；③做好患者家属的心理护理：患者家属面对突发的事件，往往比较冲动，心理反应更加复杂。患者家属期待医护人员有高超的医术，使患者得到良好的救治。患者家属除了参与治疗工作外，往往带有干予性行为。如对病情的曲解、扩大和隐瞒，有些肇事者为了开脱自己的责任，对抢救工作挑剔，对治疗效果不满意以及患者家属对肇事者的不满情绪转加给医护人员。因此，护士应态度和蔼，主动告之病情，对家属的疑问给予耐心和科学的解释。让患者家属主动配合医护人员的抢救。做好患者家属的心理护理，不仅保证了抢救工作的顺利进行，也避免了医患冲突，减少了医疗纠纷的发生。
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　　作者单位：529500 广东省阳江市人民医院急诊科