[口腔修复科医院感染因素分析与管理]医院感染病例感染因素分析

　　[摘要]目的：探讨口腔修复科门诊院内感染的因素，制订有效控制措施，降低口腔科医院感染的发生。方法：以医疗器械、物体表面、医护人员手、诊疗室空气为监测目标。将2006～2007年进行监测的资料作为对照组，将加强管理后2008～2009年的监测资料作为观察组，比较两组的合格率。结果：采取有效管理前，医疗器械合格率92%，物体表面合格率84%，医务人员手合格率72%，诊疗室空气合格率80%；采取管理措施后，医疗器械合格率100%，物体表面合格率97.9%，医务人员手合格率96%，诊疗室空气合格率96.8%。结论：医疗器械、物体表面、医务人员手、诊疗室空气等易于污染，均可引起医院感染。只有加强医院感染管理工作，严格执行消毒技术规范，采用“标准预防”原则，才能有效控制医院感染的发生。
　　[关键词]口腔修复科；医院感染；管理
　　[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）04-0658-03
　　
　　Hospital infection factors analysis and management in department of prosthodontics
　　HAN Hui-fang,BAI Le-kang,LIU Dong-Xian
　　(Department of Prosthodontics,Xi"an Jiaotong University Stomatology Hospital,Xi"an 710004,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo investigate the factors that induce nosocomial infection in department of prosthodontics,and formulate effective control measures to reduce the incidence of hospital infection in dentistry.Methods As medical,object surfaces,hands of medical staff and clinic air for the monitoring targets,surveillance dated from 2006 to 2007 was as the control group and that after strengthened management from 2008 to 2009 as the observation group.To compare the qualified rate between two groups.Results Qualified rate of medical equipment for the department of prosthodotics was 92% before effective management,that of object surfaces was 84 and of hands of medical staff was 72% and of clinic air was 80%.After management they were 100%,97.9%,and 96% and 96.8%,respectively.Conclusion Medical equipment,object surface,hands of medical staff and clinic air are easy to be contaminated.They can lead to hospital infection.So strengthening management work of hospital infection can control effectively hospital infection in department of prosthodontics.
　　Key words:department of prosthodontics;hospital infection;management
　　
　　口腔修复科使用的医疗器械和材料众多，接触血液和唾液频繁，诊疗环境、医疗器械、物体表面、医务人员手等易污染，且比较严重，从而可直接或间接地引起医院感染。口腔修复科诊疗过程中的污染问题已成为医院感染管理的薄弱环节，越来越受到医务人员及社会各界人士的关注。口腔医院感染与口腔医疗质量、医疗安全，广大人民群众及医务人员的身体健康息息相关。WHO将医院感染的预防和控制作为医院质量管理体系中的重要指标[1]。卫生部2002年11月制定了《消毒技术规范》其中包括口腔诊疗器械与环境的消毒与灭菌。2005年3月卫生部制定了《医院机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，口腔科医院感染管理成为重中之重。为进一步研究口腔修复科医院感染的因素，探索有效控制医院感染的方法，我们重点对医疗器械、物体表面、医护人员手、诊疗室空气进行了监测和分析，同时对引起医院感染的各个环节分别加以管理，取得了显著的成效。现报道如下。
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：口腔修复科所用医疗器械（手机、车针、托盘、小器械等）、物体表面、医护人员手、诊疗室空气为病原学监测的对象。
　　1.2 方法：采取分组的方法将2006～2007年未采取有效管理措施时进行监测的资料作为对照组，将加强管理后2008～2009年采取有效管理措施后进行的目标性监测资料作为观察组。
　　1.3 病原学监测：对医疗器械采用棉拭子直接涂擦采样的方法，用浸有中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在被采医疗器械表面横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去操作者手接触部位后，将棉拭子投入10ml含中和剂的无菌洗脱液试管内立即送检；对物体表面，用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100cm2，连续采样4个，用浸有含中和剂的无菌洗脱液的棉拭子，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含中和剂的无菌洗脱液内，立即送检；对医护人员的手，采取被检人五指并拢，用浸有含中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检；对诊疗室空气，采用布点方法，室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m处。将普通营养琼脂平板放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检[2]。
　　1.4 统计处理：将结果汇总后，制作成四格表,应用SPSS13.0统计软件包处理数据。采用χ2检验对两样本数据进行统计分析，P＜0.05为差异有显著性。
　　
　　2结果
　　2.1 两组的监测结果：对观察组（2008～2009年）和对照组（2006～2007年）医疗器械、物体表面、医护人员的手、诊疗室空气的监测结果比较（见表1～2）。
　　3讨论
　　3.1 口腔修复科存在的感染因素分析
　　3.1.1 口腔修复科的医疗对象主要为牙列缺损（缺失），牙体缺损的患者，医疗手段主要是制作各类冠桥、义齿修复体，恢复患者牙列的形态与功能。整个医疗过程相对于外科系统无明显的组织创伤为其专业特点，长期以来养成的医疗理念与行为使部分修复科医务人员无菌操作观念相对不强，自我防护意识比较薄弱。加之我院为一所教学医院，人员更换频繁，每年有大量的本科生、研究生、进修生实习，各类医务人员素质参差不齐，在进修生当中，有一部分来自基层卫生所，消毒灭菌知识欠缺，缺乏规范操作的基本训练。
　　3.1.2 口腔修复科医疗过程中使用的医疗设备及医疗器械品种繁多，形状复杂，精细不一，使用频率高，使用的车针、钻头有沟槽，给器械的清洗造成一定的难度。尤其是高低速手机，在使用过程中，必然会沾上患者的唾液、血液，手机及其附件包括机头、水气管道等，存在着复杂的腔隙、管道，在磨完牙齿后会产生一种回吸力，将患者的唾液、血液吸进机头的内腔中[3]，如清洗、消毒不彻底容易发生交叉感染。
　　3.1.3 环境及物体表面的污染。诊疗过程中，医师接触的是患者的口腔，口腔内唾液、飞沫含有大量的细菌、病毒，同时在使用气枪、水枪，切割牙齿组织时，均可引起唾液、血液等飞溅，诊室环境、空气、物品均可被污染，口腔诊室空气微生物超标占3类科室之首[4]。另外，模型、义齿打磨时的粉尘，都是环境污染的主要原因。
　　3.1.4 手的污染：口腔科医务人员的手是直接接触传播口腔医院感染的主渠道[4]。有的医师借口患者太多，不愿洗手；有的洗手不规范。个别医务人员认为戴手套可以代替洗手或手消毒，或因为达不到四手操作，用戴污染手套的手触摸灯柄、治疗台扶手等。文献报道口腔科医务人员发生医院感染几率是普通人群的2倍。经抽样调查，手表面细菌培养阳性率高达98%，增加了医患之间交叉感染的可能性[5]。
　　3.1.5 制作义齿所用的材料，品种繁多，性能各不相同，同时制作过程程序复杂，中间环节多，给消毒工作带来一定难度。印模及模型的消毒目前尚无统一规范的方法。
　　3.2．预防感染控制措施
　　3.2.1 科室建立健全了感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师、护士组成，根据本科室感染的特点，制定了《修复科预防医院感染管理制度》、《修复科控制医院感染管理措施》等，利用科会时间，对医务人员进行感染知识的培训，并定期进行考核。要求医护人员必须严格执行各项操作规程，具备自我防护意识。实施“标准预防”原则，因为从患者的病史中不能判断是否感染了乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病。
　　3.2.2 对进入科室的各类人员，由专人负责对其进行无菌操作技术、消毒隔离、感染知识的岗前培训。在诊疗过程中，随时检查并指导各级人员无菌操作情况，发现问题及时予以纠正。
　　3.2.3 修复器械的清洗、消毒、灭菌。器械的清洗是消毒流程的第一步，是控制感染的一个重要方面，但常被忽略。清洗不仅能减少器械上的污垢和部分微生物，还可防止粘液、凝块堵塞管腔，为进一步灭菌做好准备。牙科手机等器械内部有复杂的腔隙和难以探入的管道，只用手工清洗效果有限，只能洗净表面，无法彻底清洗手机内部，需要加酶清洗。对结构复杂、缝隙多的器械，还应采用超声清洗[6]。有研究表明，清洗后待消毒的口腔器械残留血阳性检出率达到4.23%[7]。为此，对非一次性口腔器械，如脱冠器、各种磨石、技工钳等，按“加酶浸泡→超声清洗→干燥→消毒灭菌”的程序处理，然后分类包装，进行高压蒸汽灭菌。手机采用一人一用一灭菌。由专人负责，初消后送供应室清洗（手机清洗机）→注油→灭菌。使用时，在治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s，以减少回吸污染。口腔检查器械和取模用托盘一律使用一次性物品，使用后由专人收集并进行交接登记，每日由指定的医疗垃圾回收公司上门回收进行无害化处理。
　　3.2.4 环境及物体表面的消毒。采用湿式清扫，诊室定时通风，工作台、椅位、地面每日用含有效氯500mg/L擦拭消毒，每个患者治疗结束后消毒治疗台，每天工作结束后进行终末消毒处理，紫外线照射1h。每月对诊室空气、物体表面等进行卫生学监测。
　　3.2.5 要求医务人员在每次操作前后必须严格洗手或用速干手消毒剂消毒双手，诊疗过程中手套如有破损应洗手后及时更换，尽量使用脚控开关调节治疗椅，对可能被污染的手接触的物体，如灯柄、治疗台扶手、三用枪等采用一次性塑料薄膜包裹，一人一更换。治疗结束后，脱下手套方可书写病历。洗手设施一律采用感应式装置，以避免交叉感染。对医务人员手卫生进行监测抽查，不合格者给予处罚。另外，在临床配合中我们已经部分开展了四手操作，随着各方面条件的改善及人员的配备，四手操作将逐渐全面展开， 以保障医生无菌操作的有效执行。
　　3.2.6 制作义齿的各种材料、模型、咬合记录、固定或活动修复体，在技工操作前进行消毒，完成后置于患者口腔之前再次进行清洗和消毒。印模的消毒方法：印模取出后，先用流动水冲洗表面血液、唾液，然后用含有效氯1 000mg/L消毒液喷洒消毒，放置3～5min，流水冲洗后进行模型灌注。经过两年消毒灭菌效果监测：符合标准，证明是一种简单、方便、有效的消毒方法。
　　
　　4小结
　　随着口腔卫生知识的普及，口腔治疗过程中的医源性感染因素也逐渐被人们所认识和重视。口腔器械污染不仅危及患者，也危及医务人员。为了提高医疗质量，保证医疗安全，减少医患纠纷，制定口腔医院感染管理细则并加强管理，是预防院内感染，确保人民生命安全的重要保障[8]。口腔修复科的医院感染控制既要按照口腔科常规标准执行，还要结合本专科特点制定具体细则，使医疗过程中的每一步有控制感染的方法相伴随，并严格执行“标准预防”原则，才能把感染工作落到实处，才能有效降低医院感染的发生率。
　　
　　[参考文献]
　　[1]刘东玲，卢爱工，王玉玲，等.口腔医院感染的研究进展[J].现代护理，2007，13（19）：1859-1960.
　　[2]中华人民共和国卫生部.消毒技术规范[M].2002：201-202.
　　[3]胡秀琴.口腔科门诊医院感染的相关因素及防护措施[J].护理实践与研究，2009，6 （12）：73-74.
　　[4]甘和平.口腔诊疗医院感染管理存在的问题与对策[J].上海预防医学杂志，2009，21（8）：390-392.
　　[5]苏林杰.口腔门诊医院感染的管理[J].临床合理用药，2010，3（4）：117.
　　[6]中华人民共和国卫生部.医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范[M].北京：中华医学出版社，2005：182.
　　[7]张英英.桐乡市医疗机构口腔诊疗器械残留血检测[J].中国消毒学杂志，2008，25（5）：569-570.
　　[8]刘 彬，罗小洁，范小洪.规范口腔科医院感染管理的做法与体会[J].中华医院感染学杂志，2005，15（5）：558.
　　
　　[收稿日期]2011-01-12 [修回日期]2011-02-28
　　编辑/何志斌