行政事业单位医保报销规定

　行政事业单位医保报销规定

　篇一：财政部、卫生部关于公费医疗几个问(转 载于:wWw.xLTkwj.cOM 小 龙 文档网:行政事业单位医保报销规定)题的答复

　 一、原来不享受公费医疗的行政事业单位的职工，凡是符合国务院退休办法，退休后由民政部门发退休金的，可以享受公费医疗待遇，其医疗费用，由当地公费医疗管理部门报销；凡是退休后由原单位发退休金的，仍享受原单位医疗待遇，其医疗费用由原单位报销。

　 二、高等学校带工资的大学生，一律在学校所在地办理公费医疗，不应回原单位报销医疗费。

　 三、享受公费医疗职工，由于打架斗殴、交通肇事以及医疗事故等造成伤残，其医疗费用应视情况由肇事者单位或本人负担，不应在公费医疗经费中开支。

　 四、享受公费医疗人员施行计划生育手术的费用和手术后遗症的治疗费用，仍按国务院计划生育领导小组、财政部、卫生部1977年12月27日《关于计划生育事业费开支范围的规定和加强财务管理的意见》规定执行，即在公费医疗经费中开支。

　 五、心脏病人使用的心脏起搏器，不属于公费医疗范围，不应由公费医疗经费开支。

　篇二：省直单位公费医疗管理办法实施细则

　 省直单位公费医疗管理办法实施细则

　 第一章 总 则

　 第一条 为了加强省直国家机关和事业单位的公费医疗管理，进一步健全和完善公费医疗制度，根据卫生部、财政部印发的《公费医疗管理办法》和近几年省的有关规定，制定本实施细则。

　 第二条 公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供规定报销范围内的医疗预防。

　 第三条 公费医疗制度的实施应贯彻积极防病，保证基本医疗，不得浪费的原则，由公费医疗管理部门管理和监督。

　 第四条 承担公费医疗任务的医疗机构，要坚持全心全意为人民服务的宗旨，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，认真贯彻预防为主的方针，积极做好疾病预防工作，坚持医疗原则，因病施治，对症合理用药、合理检查、合理收费，保证公费医疗制度的正确实施。

　 第五条 享受公费医疗的单位和个人，既有享受国家的公费医疗待遇的权利，而同时又有负责维护、遵守公费医疗规章制度的义务。要切实加强对享受人员的思想教育，纠正和抵制不正之风。各级领导干部要以身作责，不得利用职权搞特殊化。

　 第二章 享受公费医疗待遇的范围

　 第六条 享受公费医疗待遇的人员：

　 一、各级国家机关、党派、人民团体由国家预算内开支工资的、在编制的工作人员。

　 凡经费自理或实行差额补助的各级学会、协会、研究会、基金会的工作人员不享受公费医疗。

　 二、各级文化、教育、科学、卫生、体育、经济建设等事业单位由国家预算内开支工资的、在册编制的工作人员。

　 凡实行差额预算管理（不含全民所有制的医院）和自收自支管理的事业单位的工作人员及上述一、二款所列单位的临时工、季节工、学校的兼职代课教员不享受公费医疗。

　 三、在国家预算内开支工资的、属于国家编制的基层工商、税务人员。

　 四、中华全国总工会、各级地方工会、产业工会在编人员，以及由县或地区以上工会领导机办、实行全额预算管理的事业单位在编制的工作人员。

　 凡工会举办的事业单位的临时工、季节工、兼职代课教员，以及在财务上实行差额管理和自收自支管理的工会事业单位的工作人员不享受公费疗。

　 五、属于享受公费医疗单位的，经批准因病长期休养的编外人员，长期供养和经财政部门同意的一九八六年前待分配的超编人员。

　 六、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命残废军人和残废军人疗养院、荣军院的革命残废军人。

　 七、属于享受公费医疗单位的离退休人员，在军队工作没有军籍的退休职工。

　 八、行政事业单位的职工退休后由民政部门发放退休金的人员。

　 九、国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）计划内招收的普通本专科在校学生、研究生（不含委托代培、自费、干部专修科学生）和经批准因病休学一年保留学籍的学生，以及高等学校应届毕业生因病不能分配工作在一年以内者。

　 十、享受公费医疗的科研单位招收的研究生。

　 十一、享受公费医疗单位招收的在编制合同制干部、工人（不含劳保福利实行统筹办法的合同制工

　人）。

　 十二、中央和国务院规定享受公费医疗的其他人员。

　 第三章 公费医疗证的领发、补发和注销

　 第七条 省直单位（不含公费医疗经费自行管理的单位）享受人员的公费医疗证，由省公费医疗办公室（以下简称省公医办）按省编委核定各单位的编制人数核发。未满编制的，按实有人数核发。单位编制未定的，暂按省财政厅认可预算内发工资人数核发。新成立的单位或企业改为事业的单位，凭省编委批件、主管部门证明及省财政厅意见办理。对各单位的享受人数及已领取的公费医疗证，要定期审核或换发。

　 第八条 各单位应指定专人办理公费医疗管理工作事宜。凡医疗证申领、注销、医疗定点更改、申请疗养等，一律由经办人与省公医办联系办理。

　 第九条 新调入人员，应在到职后半个月内，凭工作调动介绍信、工资转移关系或学校分配报到通知，单位享受公费医疗人员登记册，以及本人一寸最近相片一张，向省公医办申领公费医疗证（只限编制未满的）。规定期限内未领证诊病自垫的医药费由单位负责报销，逾期领证期间自垫的医药费作个人自费处理。

　 第十条 医疗证只限本人使用，必须妥善保管，如有遗失，应检查原因，经单位人事部门审查属实并加具意见后，申请补发，本人补交证费５元。失证期间就诊的医药费自理。

　 第十一条 原享受公费医疗单位撤消或事业单位改为企业及预算外资金开支的单位，应由原单位及时收回享受人员的公费医疗证，向省公医办注销。

　 第十二条 享受公费医疗人员调出、退职（病退除外）、离职、开除、死亡、出国定居或到港、澳、台定居等，一律由本单位人事部门收回其医疗证，并在一周内送交省公医办注销。

　 第四章 公费医疗开支范围

　 第十三条 公费医疗经费开支范围。凡享受公费医疗待遇的人员的下列费用可以全部或部分在公费医疗经费中报销：

　 一、享受公费医疗人员，在指定医疗单位就诊的医药费（含床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等）。

　 二、因急症不能赴指定医疗单位就诊，在就近医疗单位（与省直公费医疗有挂钩记帐关系的医疗单位）就诊的医药费。

　 三、因公外出或假期探亲，因急症在当地医疗单位（国家、集体）就诊的门诊或住院医药费（报销办法按当年有关规定执行）。

　 四、因手术或危重病住院后恢复期，进行短期疗养或康复治疗的，经原治疗单位建议、所在单位同意、省公医办批准的医药费（床位费由所在单位报销）。

　 五、根据规定转外地医疗单位（国家、集体）治疗的门诊或住院医疗费（报销办法按当年有关规定执行）。

　 六、计划生育手术的医药费。

　 七、因病情需要、经治疗单位出具证明安装的进口人工器官（含人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体和心脏起搏器等），不超过国产最高价格部分的费用在公费医疗经费报销，剩下的差价，由单位负担９０％，个人自负１０％。对无国产可比价的，其费用由公费医疗报销５０％，单位负担４５％，个人自负５％。

　 八、因病情需要，进行器官移植，按公费医疗、单位和个人共同负担的原则，其费用由公费医疗报销５０％，单位４５％，个人自负５％。

　 九、因公负伤、致残的医药费用。

　十、用于危重病抢救或治疗工伤所必须的并经主任医师批准使用的贵重药品（含血液制品）的费用。

　十一、在传染病院（含结核病院、麻风病院）及综合医院的传染科、结合科、检验科，使用一次性塑料注射器具的费用。

　 第十四条 自费范围。除第十三条规定的开支范围以外的费用，由患者自理。举例如下：

　 一、各种不属于公费医疗报销的自费药品（自费药品范围详见附件一）、规定报销范围外的中成药（中成药使用报销范围详见附件二）、非药政部门批准生产的药品，或批文号是“饮”、“试”、“临”、“健”字的药品，以及异型包装药品。

　 二、挂号费（原公费医疗报销的挂号费取消）、病历工本费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、陪人床费、特护费、围产期访视费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、中药煎药费（包括药引子费）、取暖费、空调费、风扇费、电话费、电炉费，以及脸盆、口盅、毛巾、水杯等生活用品费；病房内的电视费、电冰箱费等。

　 三、医疗咨询费、中风预测费、健康预测费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价费（指医院开设的特诊和优质优价床位费）、气功费、体操费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费、超声波洁牙费、光固化补牙或树脂补牙费（进口材料）、非手术非抢救用血费（包括血液制品）、上门检查和治疗所增收部分的医疗费。

　 四、非公费医疗部门组织的各种体检、预防服药、接种费；男性不育、女性不孕的检查和治疗费。

　 五、各种整容、矫形、健美手术、治疗处置、药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。如脱痣、老人斑、色素沉着、双眼皮、按摩美容、配眼镜（包括验眼）、镶牙、装配假眼、假发、假耳、假鼻、假肢费等；治腋臭、脱发、白发的费用；以及皮钢背甲、腰围、胃托、护膝带、提睾带、拐杖、助听器等费用。

　 六、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。

　 七、各种会议的医药费。

　 八、各种磁疗用品费。

　 九、由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。

　 十、医学研究或教学需要进行的检查、治疗费用。

　 十一、出国、赴香港、澳门、台湾探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用。

　 十二、已出国或往港、澳、台定居的人员，回国就医的医药费（按劳动人事部劳人险［84］14号文，由支付待遇单位按规定报销。

　 十三、自购的药品（含进口药）、自找医疗单位、自请医师诊治（包括到个人诊所就医）、自行去疗养、康复、休养的一切费用。

　 十四、由于性乱和卖淫、嫖娼行为而染上性病，如梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等的医药费用。

　 十五、医院自定项目的收费，或新开展的检查、治疗项目的费用，未经物价、卫生部门批准的，一律不能作公费记帐或报销。

　 第五章 公费医疗管理

　 第十五条 要建立健全公费医疗网点，指定公费医疗医院，定点就医。定点医院由省公医办确定。一般按单位所在地指定一间省、市级综合医院，按职工住地指定一间区级综合医院或区以下医疗单位。急诊者可就近到与省公费医疗有挂钩记帐关系的医院就诊。患精神病、结核病、麻风病、肿瘤等疾病者可到与省公费医疗有挂钩记帐关系的区级以上有关专科医院就诊。疗养和康复医疗只限到与省公费医疗有挂钩记帐关系的疗养院。不按规定到非指定医院或非挂钩医院就诊者，医药费用自理。

　 第十六条 医疗单位要完善会诊、转诊制度。对疑难重症，其治疗单位应组织医生会诊；本院无条

　件治疗，必须转诊的，经科主任批准，提出转诊治疗的建议，由医务科出具转诊证明，可转到与省公费医疗有挂钩记帐关系的医疗单位治疗。凡需转外地治疗的人员，应持指定医院病情摘要、转诊证明及所在单位介绍信，经省公医办批准，并经省卫生厅与外地接诊单位联系同意后，方可转诊。

　 第十七条 住疗养院和康复医疗，应经原治疗单位、接收治疗单位、所在单位同意，并由省公医办批准。住疗养院或康复医疗一般不得超过三个月，如病情需要延长疗程，应持上述三方证明，报省公医办批准。

　 第十八条 医疗单位要切实加强用药、检查、收费等管理，保证基本医疗，不得浪费。具体的要求和规定是：

　 一、医疗单位要严格遵守定点医疗规定，非定点本院者不得擅自作公费记帐（急诊及按规定办理转诊手续者除外）。

　 二、一般常见疾病每次门诊用药量 不超过三天；一般慢性疾病每次门诊用药量不超过七天；某些需长期连续服药的慢性疾病（如肺结核、精神病、糖尿病、高血压、脑血管疾病、心脏病、肿瘤、瘫痪等）每次门诊用药量不超过半个月；病人出院带药不超过七天；慢性病患者出差（凭出差证明）带药不超过半个月。

　 三、中药汤剂、中成药不得同时使用；不开单味或多味调理性药；不开协定处方（代号方）药。

　 四、每次门诊同疗效药品不得同时开用；与疾病无相关的药物不用；无明确疗效的药物不用；同一天不能为同一病人开二张及二张以上相同药物的处方，不开未来日期的处方。

　 五、严格控制使用进口药、贵重药。进口药品只限于抢救危重病人和确属治疗某些疾病需要而尚无国产药品代替的才准使用，而且只能由医院配发。使用进口药、贵重药、血制品、生物制品，必须由主任医师或业务院长审核批准。对各种辅助药药（包括维生素类）也要从严控制使用。

　 六、医生开的所有处方，应写明病员姓名、性别、年龄、医疗证号、日期、药名、剂型、药量、服（用）法，并签全名。对病人用药、检查等，必须作病史记录。

　 七、药剂人员要把好定价、发药关，抵制一切不符合规定的处方。

　 八、医疗单位除小卖部外，不得经营、销售营养、滋补药品和药品以外的其他商品。

　 九、医生要根据病人病情严格掌握检查指征，不作不必要和重复的检查；凡能用常规检查达到诊断目的的，不得任意选用特殊检查；对象用高昂的CT、ECT、核磁共振等检查及安装人工器官、脏器移植、体外冲击波碎石治疗，更应严格控制，如因病情确需作这些检查、治疗的，必须详填申请单，经主任医师同意签名，医务科提出意见，加盖公章，随附其他基础检查结果单，送所在单位、省公医办审批后，方可公费记帐报销（急诊抢救病例可先检查、治疗，然后再将申请单送所在单位、省公医办补办审批手续）。

　 十、要根据病情把好住院关，不该住院的不应允许住院，不得挂名住院，不得随意延长住院时间。

　十一、严格执行省和广州市物价局、卫生局制订的医疗收费标准，不得擅自提价和巧立名目乱收费。

　十二、医务人员要树立良好的医德、医风，努力学习医疗技术，改善服务态度，提高医疗质量，坚持医疗原则，自觉纠正和抵制不正之风，模范遵守和执行公费医疗制度规定。

　 第十九条 享受单位要成立公费医疗管理机构，分工一位领导亲自抓，指定专人具体管。根据有关文件精神，结合本单位实际，制定切实可行的管理制度。加强对干部职工思想教育，使人人自觉遵守公费医疗管理制度规定。积极开展群众性的体育锻炼的预防保健工作，增强干部职工体质，减少疾病发生。

　 第二十条 享受人员要自觉遵守公费医疗开支范围、自费药品范围、定点医疗极其他有关规定。不得将医疗证、记帐单转借他人使用，不能以自己名义为家属或亲朋开药。要服从医生根据病情作出的诊断治疗决定，不点名要药，不要求多作不必要检查，不强求住院，不随意拖延住院时间。领导干部要以身作则，不搞特殊化。

　 第六章 公费医疗管理机构和职责

　 第二十一条 省政府设立广东省公费医疗管理委员会，由省政府负责人以及省卫生厅、财政厅、人事局、老干部局、科技干部管理局、高等教育局、物价局、审记局、医药管理局和省府直属机关党工委等的负责人组成，以卫生部门为主，统一领导各级公费医疗工作。省公费医疗管理委员会下设办公室，其职责是：

　 一、贯彻落实国家和省有关公费医疗的政策、规定，制定具体实施办法。

　 二、对省直享受公费医疗工作的计划、预测、组织协调、统计、调研等实施管理。

　 三、对省直享受公费医疗待遇的单位和人员的范围及资格的审核。

　 四、负责省直公费医疗经费预算的编制和经费的管理使用，并向主管部门编报公费医疗经费决算。

　 五、对省直享受单位、人员及挂钩医疗单位执行公费医疗制度情况进行检查、监督，并按规定进行奖罚。

　 六、对下级公费医疗管理工作的检查、指导。

　 七、公费医疗政策的宣传、教育。

　 第二十二条 承担公费医疗任务的各医疗单位，应设立公费医疗管理机构，其职责是：

　 一、认真执行公费医疗制度、规定。

　 二、组织、领导医院公费医疗各项具体管理工作，制定并落实本院公费医疗管理措施。

　 三、监督、检查本院对公费医疗制度、规定的执行情况。

　 第二十三条 享受公费医疗单位应设置公费医疗管理机构，配备专职或兼职人员，其职责是：

　 一、认真执行公费医疗制度、规定，并具体制定本单位公费医疗管理办法。

　 二、配合本单位人事、财务等有关部门，做好享受人员范围审查、医疗证申领、注销、医药费审批报销等工作。

　 三、按规定定期向省公医办报数和公费医疗经费开支情况。

　 四、管理本单位涉及公费医疗的其他事宜。

　 第七章 公费医疗经费的管理

　 第二十四条 按规定应由国家负担的公费医疗经费在国家预算中单列一款。公费医疗经费预算、经费定额由省财政厅根据需要和财力可能审核后报省政府确定。公费医疗经费既是干部职工的福利性开支，同时又是消费基金。因此，对经费开支必须要加强宏观控制，经费预算不得突破。省卫生厅及省公医办对公费医疗经费的使用和管理要按规定检查、监督。

　 第二十五条 公费医疗经费开支包括下列各项：

　 一、享受公费医疗人员正常的医药费开支。

　 二、列入事业编制的公费医疗管理机构的经费支出。

　 第二十六条 公费医疗经费的管理办法是：

　 一、省直国家机关和事业单位的公费医疗经费管理办法，按有关的规定执行。

　 二、省直大专院校、医疗单位及医疗费隶属省的中央驻穗单位，由省公医办将定额经费按季拨付给各单位，实行单位包干管理，节余留用，超支自理。

　 三、在省公医办缴费办证的单位或医疗费由省公医办代管的部分中央驻穗单位，应向省公医办预交一定数额的医疗周转金，以及每人每年六年的管理费。医疗费开支情况，每半年结算一次，由各单位按参加人数平均分摊负担。

　 第二十七条 高等学校带工资的大学生、代培生、自费生，其医药费分别由原送训单位在有关经费中安排或学生个人自行解决。

　篇三：北京市基本医疗保险有关政策、问题解答和报销实例

　 北京市基本医疗保险有关政策、问题解答和报销实例

　 北京市劳动和社会保障局2004年12月16日下发了《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》（京劳社医发（2004）185号，以下简称《通知》）。要求“除享受公费医疗的单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外，北京市行政区域内未参加医疗保险的企业、事业单位及其职工和退休人员、享受公费医疗单位中不享受公费医疗待遇且未参加基本医疗保险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前参加基本医疗保险。”《通知》特别强调：凡是在2005年4月1日前参加基本医疗保险的，参保后职工2005年3月31日前符合国家和本市规定的连续工龄、工作年限或交纳基本养老保险年限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年4月1日之后参加基本医疗保险的职工参保的缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费年限计算（即工龄不能连续计算参保缴费年限）。因此，是否按规定时间加入北京市基本医疗保险将直接影响参保人员退休后的报销比例，关系到参保职工的切身利益。

　 根据北京市规定，享受公费医疗的单位是指：由区公费医疗办公室按事业单位编制内人数核拨（每人每年1729元）医疗费的单位。经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位是指：事业单位编制内职工不享受区公费医疗拨款的但是经过财政部特批可以暂缓加入北京市基本医疗保险的单位。按照国家社会保险属地化原则，北京市《通知》适用范围包括中央在京的企、事业单位。

　 中国科学院人事教育局于2005年2月3日召开会议，对我院京区部分单位参加北京市基本医疗保险进行了工作部署。

　 下面针对职工关心的一些具体问题进行解答和说明：

　 一、医疗保险制度改革的目的、意义和原则

　 我国现行的公费医疗和劳保医疗制度是50年代初建立起来的，它在保障职工健康和维护社会稳定等方面曾发挥了积极的作用。但是，随着形势的发展和改革的深化，现行的医保制度已暴露出越来越多的问题。比如，医疗费用增长过快，职工看病不方便，医疗费浪费严重等等。因此，国家决定改革现行的医保制度实行医疗保险制度。

　 北京市医疗保险制度改革的目标是：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险为辅助，以商业保险为补充的，满足不同层次、不同人群需求的医疗保险制度。

　 医疗保险制度改革的核心是：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担的原则，由用人单位和职工个人共同缴纳，全市统筹。

　 二、如何缴纳医疗保险费

　 1．基本医疗保险费缴纳

　 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工按本人上一年月平均工资的2％缴纳，如果本人月平均工资低于上一年北京市职工月平均工资的60％，则以上一年北京市职工月平均工资的60%为基数缴费；高于300%的则以300%为基数缴费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9％缴纳基本医疗保险费。

　 已退休的人员不缴纳基本医疗保险费，可以享受基本医疗保险待遇。

　 2．大额医疗费用互助资金缴纳

　 大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成。用人单位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1％，职工和退休人员每人每月交3元钱，用来解决门诊和住院两个大额费用问题。大额医疗费用互助资金不足支付时，财政将给予适当补贴。

　 3．补充医疗保险费缴纳

　 补充医疗保险费由局选择一个商业保险机构承担，保金由单位支付，职工不用交费。

　 三、基本医疗保险个人帐户

　 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户，再从单位缴纳的基本医疗保险费中拿出30％，按照职工不同年龄划分档次注入个人帐户。具体比例为：

　 35周岁以下的按本人缴费工资基数的0.8%划入；

　 35周岁至45周岁的按本人缴费工资基数的1％划入；

　 45周岁至退休的按本人缴费工资基数的2％划入；

　 退休人员中70周岁以下的按本市上一年社会平均工资的4.3％划入；

　 70周岁以上的按本市上一年社会平均工资的4.8％划入。

　 个人帐户的资金为个人所有，每位职工将有一个医疗存折，个人帐户的钱贮存在里面，可以用来看病，可以结转使用和继承，其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息。

　 个人帐户用于支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药费用；使用统筹基金时需由个人负担的医疗费用。

　 四、如何报销医疗费

　 职工医疗保险支付范围内的医疗费分三部分报销即：基本医疗保险报销、大额医疗费用互助资金报销、补充医疗保险报销，三部分报销之和为职工所报销的医疗费。自费部分不能报销。

　 1．基本医疗保险报销

　 （1） 基本医疗保险统筹基金用于支付住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收人住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用。

　 （2） 基本医疗保险统筹基金支付的起付线目前为1300元，一年内的最高支付限额目前为7万元。

　 2．大额医疗费用互助资金报销

　 大额医疗互助资金用于支付门诊和封顶线以上的医疗费用。

　 （1）门诊医疗费

　 在职职工当年费用超过2000元（起付线）以上部分，报销50％；

　 退休人员当年费用超过1300（起付线）元以上部分，报销70％，其中70周岁以上的，报销80％；

　 一个年度内累计最多可以报销2万元。

　 （2）住院封顶线以上的医疗费用报销70％，一个年度内累计最多可以报销10万元。

　 3．补充医疗保险报销

　 由单位补充医疗保险的参保水平决定。举例说明：

　 （1）门诊医疗中当年费用超过500元以上社保未报销部分，补充医疗保险报销90%，一个年度内累计最多可以报销2万元。

　 （2）住院医疗费用社保未报销部分，补充医疗保险报销90%，一个年度内累计最多可以报销20万元。

　 具体报销的计算，可参看附件：医疗费报销实例。

　 五、如何看病

　 1．选择定点医疗机构

　 基本医疗保险实行”就近就医，方便管理”的原则，职工原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择4家医疗机构就医，其中必须有1家基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心和站、厂矿高校内设医疗机构）。参保人员如果对自己所选择的定点医疗机构不满意，可以在一年后的规定时间内进行更换。专科医院、中医医院不在选择定点医疗机构范围内。

　 2．到定点医疗机构就医

　 职工到本人选定的定点医疗机构就医。也可以不经转院直接到全市任何一家定点的中医医院和专科医院就医。急诊病人可以就近到任何一个定点医院就诊，但要加盖急诊章。异地就诊、出差人在外地看病，也需加盖急诊章。

　 3．持手册就医

　 参保后为每位职工发一本《北京市医疗保险手册》，手册内记载着您的个人资料，您就诊时必须携带，因为医院要通过这本手册确认您的参保人身份，查询您的有关医疗情况，还要通过这本手册进行医疗费的结算。

　 4．使用医保专用处方，处方要有病情及诊断，到定点零售药店购药，必须持定点医院开具的处方并加盖“外购章”。

　 六、报销程序及注意事项

　1．个人要妥善保存好看病的专用收据、处方（划价）、住院的结算清单（包括费用明细）、诊断证明。

　 2．一个年度内门诊、急诊费累计超过起付线（退休职工1300元、在职职工2000元）以上，即可申请报销，需将全部收据及处方交到单位，由单位送医保中心、保险公司审核报销。如到年底门诊费累计未达到起付线但超过了500元，也将全部单据及处方交到单位，由单位送保险公司审核报销。

　 3．住院职工出院时，个人与医院直接结帐，属医疗保险支付的费用由医院与社保中心结算；出院后，将收据、住院的结算清单（包括费用明细）、诊断证明交到单位，由单位送保险公司审核报销。

　 4．特殊病门诊需由定点医院开具疾病证明交单位，由单位送医保中心审批。

　 5.医疗保险中心规定一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。

　 6．收取医疗费报销单据的时间为：每月10日—15日的每个工作日上午。报销时需要携带《北京市医疗保险手册》或《北京市医疗保险手册》首页的复印件。

　 7．每年12月份收取医疗费报销单据的时间为10日-15日，务必将当年的全部医疗费单据交到卫生所。12月16日-31日发生的门诊费，次年的1月14日、15日交到卫生所，逾期将不能报销，切记。

　 8．报销回来的医疗费，将打入职工工资卡中。

　 9．职工2005年4月1日以后的医药费开始在医保机构报销，同时局内报销停止。

　 10．2005年4月1日局卫生所停止看病、拿药。

　 11．为减轻退休职工负担，我局实行医疗周转金制度。

　 七、加入医疗保险需个人做的准备工作

　 1．个人需按照填表说明认真填写“参加社会保险人员情况登记表”，打出正式表后需本人签字。

　 2．交近期1寸免冠彩色照片2张，照片背后写上名字。

　 3．选择定点医院。

　 八、特殊情况的处理

　 1．博士后是按照正式职工对待享受公费医疗的，此次暂不加入，不享受公费医疗的，此次加入。按照个人工资发放额度核定缴费基数，经费由博士后经费中列支。

　 2．外籍专家不能加入基本医疗保险，如何予以保障现在没有规定。

　 3．的国外杰出人才，其基本医疗保险达不到缴费年限的，北京市将采取特事特办。

　 4．士不参保

　 5在北京市参保年限满足退休后享受北京市基本医疗保险的人员、退休后异地安置人员可在外地选择医院。

　 6建国前参加革命工作退休工资100%的工人，此次加入北京市基本医疗保险，补充医疗保险由单位自定，可适当优惠。

　7按文件规定二等乙级因公负伤的伤残军人不参保，我院二等乙级因公负伤的人员是参照军人优抚条例办理的伤残等级，按文件规定“原待遇不变”，现北京市“原待遇”没有统一标准，待国家统一政策出台后再办理，此次不参保。

　 8研究员延长退休年龄按正式办理退休手续时间参保。

　 中国科学院人事教育局

　 2005年3月

　 医疗费报销实例

　 以补充医疗保险做到门诊起付线500元，报销比例90%，住院报销比例90%为例。(仅供参考)

　 例1：门诊、急诊费报销（退休）

　 某退休职工门(急)诊费16072.04元

　 参保前自负：1210.94元

　 参保后自负：-10.76元

　 大额互助报销70%：(16072.04-1300)×70%= 10340.42元

　 企业补充报销90%：(16072.04–10340.42 - 500)×90%=4708.45元

　 企业划入个人帐户：2003.75×4.3%×12=1033.93元 (不满70周岁划4.3%)

　 实际个人自负：16072.04–10340.42-4708.45-1033.93=-10.76元

　 例2：住院医疗费报销（退休）

　 某退休职工住地坛医院（三级医院），医疗费104488.48元

　 参保前自负：25496.55元

　 参保后自负1423.12元

　 统筹基金报销: 70000元 （最高支付限额）

　 医疗费报销支付段比例 报销支付金额

　 30000 起付线—3万元报销91%： (30000-1300)×91%=26117元

　 10000 3万元以上—4万元报销94%： 10000×94%=9400元

　 35549.5 4万元以上—封顶线报销97%： 35549.5×97%=34483元

　 小 计75549.5 70000

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