社会保障学论文（修订版）

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　社会保障学课程论文

　浅谈我国社会医疗保险费用控制中存在的问题及其对策研究

　【摘要】随着经济发展水平的提高，居民的医疗费用也不断地增长。我国社会医疗保险制度的性质和支付方式存在的漏洞造成了医疗资源的浪费，国家需要承担的医疗费用也逐年提高，如何规范医疗费用的支出，建立健康的支付机制，保障医疗资源的有效利用，减轻居民的负担，是值得我们深思的问题。

　关键字：社会医疗保险 费用控制 问题 对策

　我国医疗保障体系的主体主要由两大医疗保险组成。一是国家提供的基本医疗保险，是国家、企业对劳动者因为疾病、受伤(非因工受伤)等原因需要医疗机构进行诊断、检查和治疗时，提供必要的治疗费用和医疗服务的一种社会保险制度。二是商业保险公司提供的商业健康保险成为我国医疗保障体系的又一重要组成部分，商业健康保险弥补了社会医疗保险覆盖不到的领域。我国的社会医疗保险中的城镇职工医疗保险费用由国家、单位和个人承担，而在农村的新农村合作医疗保险费用主要由国家和家庭承担。

　我国社会医疗保险费用较为常用的支付方式为通过转账的形式支付由医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用。随着经济发展水平的提高，支付方式以及相应机制存在的弊端，我国的医疗保险费用支出逐年上升，而且医疗资源存在铺张浪费的现象，医疗资源没有得到有效的利用。

　一、造成医疗保险费用支出过快增长的因素有：

　（一）、参保患者就医过程中费用控制意识不强，过度医疗现象严重

　随着全球化的加剧，环境污染问题也越来越严重，随着患上疾病机率的增大，居民的参保意识也随之觉醒，无论是在城市还是农村，参保人数都大大增加。另一方面国家一系列优惠政策的推行，居民“小病拖着，大病拉医院”的意识也逐渐淡出观念，身体是革命的本钱成为生病及时就医的主流意识。由于有第三方付费，许多病人存在“花别人的钱不心疼”的意识，造成有些时候会选择一些不必要的高档医疗消费。

　（二）、医疗费用的不合理提高

　医疗设施价格的飞速增长是造成医疗总体费用不合理提高的因素之一。由于社会医疗保险的支付是由第三方按病人实际支出进行费用补贴，因此病人在就医时会选择医疗设备最先进的医院，用最好的药，这也是造成医疗费用不合理提高的重要因素。同时医疗服务的特殊性以及医、患、保三方的信息不对称、医疗服务主体的垄断性，也造成了医疗费用支出的过快增长。医疗机构和医务工作者在为患者提供医疗服务时 ,除了寻求以货币衡量的物质报酬以外还会致力于提供过度医疗服务 ,延长病人住院时间 ,收治不符合住院条件的病人入院 ,开人情方等提高效用，这就不可避免地产生道德风险。患者往往无法对自己的医疗需求做出合理的判断，易被医生诱导而形成医疗消费。患者的需求是少支出获得最好的医疗保健 ,有病时乱投医、乱检查。

　（三）、医院通过不正当途径增加医疗收入

　由于近年来我国财政支出投入医疗机构的费用越来越少，且对于医院的收入国家都任由其支配，因此一些医院为了增加收益，会采用不正当的手段骗取病人的医疗保险报销费用。这些违规医院会采用虚假记账、修改病历，调换药品、编造处方、挂名住院等方式套取现金或财政拨款。更有甚者报销一些不属于医疗保险报销项目的违规项目报销。有些医院要求病人重复住院，或者开一些没有必要的昂贵药品，增加了病人的经济负担。

　（四）、药品价格的不断上升，药物流通体制问题严重

　 我国医疗药品费用占医疗总费用的比例偏高，造成这一现状的原因有：一是医院药品价格不合理，物价部门对药品虚高定价，为药品销售提供了高额的利润空间，二是合理治疗、合理用药标准没有认真把握，有开贵重药品、大处方、人情处方现象。虽然政府采取了一系列措施抑制药品价格的迅猛增长，但是一些制药厂却选择减少生产或者干脆不生产价格低的药品。或者是一样的药品，换上新的包装卖比原价高好几倍的价格。制药厂与医院串通，让医院多进价格昂贵的药品，共同盈利，把费用负担全部转嫁到病人身上。医院药品的零售价格有时是高于采购价的几倍、十几倍卖给患者，牟取暴利。

　二、针对以上的医疗费用支出所存在的问题，对策如下：

　（一）、支付方式多层次化

　建立医疗保险机构与医院之间的费用结算方式是对医疗方实施有效监督与控制的关键途径。在患者支付方式的选择上，可以组合采用多层次支付方式，达到优势互补，如对数额较小的医疗费用设置起付线，以提高参保者的费用意识。起付线以上的费用采用按一定的比例承担费用。这样既减轻了保险机构的负担，又提高了参保者的费用意识，让参保者在付费过程中切身感受到付的是自己的血汗钱。

　（二）、加强医疗服务提供方的监督管理，明确合理的奖惩机制，引入竞争机制

　加大投入，完善医院补偿机制，控制医院大型设备的数量。监督医院滥用尖端医疗设备的行为。在医疗服务提供过程中的道德风险，可以通过改进定点医疗机构费用结算和支付方式。支付方式改为预付制，主动控制主支出，抑制定点医疗机构，医务人员、参保人产生的道德风险。

　同时建立、健全对定点医疗机构的奖惩机制。政府部门要加强对医疗机构的监督力度，在医疗保险服务管理上引入竞争机制，设立专项资金，根据社会各部门监督结果，奖励医疗保险服务工作突出医疗机构。引导和激励医疗服务提供者主动改变医疗行为，提高医疗保险基金使用效率，取得医、保、患三方共赢的结果。上级劳动保障部门和地方人事部门、财政部门要加大对医疗保险工作的投入，健全机构设置，配备专业管理人员，确保医疗保险监管的各项措施到位。

　（三）建立合理的补偿机制，加强医院收入的监管。

　建立合理的补偿机制是平衡医疗机构收支，促进医疗机构发展，减少医疗服务提供方道德风险的有效途径。合理的补偿机制通过对提供方的激励，使其可以不需要通过有道德风险的行为即可达到自身的目的。医疗机构的运营经费和医务人员的报酬可以通过职工基本医疗保险基金和国家的投入来实现，进而他们就没有必要利用技术优势诱惑患者进行不合理的治疗来获得补偿。同时建立相应的收入监管机制，引入第三方进行监督，控制乱收费的行为，加强收入来源的监管。

　（四）、建立相应的体制，加强药品的监管

　政府必须加强对药品的价格、流通及使用等各个环节的管理。从源头上管理药品价格，物价部门核定药品价格前，要弄清药品的成本，制定出大致能反映药品生产成本并允许有合理利润的定价办法，形成药价有序管理的机制，切实制止和纠正虚高的定价，还应考虑到实际医疗消费水平，确定合理的批发价和零售价。药品供应主渠道实行政府招标采购，还要进一步扩大招标药品的范围，包括进口医药产品，降低药品供应成本，减少医生开目录外药品，医务工作者不仅要为病人看病，还要为病人理财，为医保基金把关，充分利用有限资源，给病人提供优质廉价的医疗消费。实行严格的奖惩制度，对开“大处方，人情方”的责任人进行严肃处理，严格控制贵重药品的使用，尊重患者的用药选择权。

　参考文献：[1] 邓大松，李珍.《社会保障问题研究》[M].武汉:武汉大学出版社,2001.

　 [2]吴传俭，周绿林.《医疗保险费用不合理利用的原因与控制措施研究》，[J].中国卫生经济，2005（5）

　 [3]张琪.《中国医疗保障理论、制度与运行》[M].北京:这个劳动社会保障出版社2003