【A型肉毒毒素美容注射的并发症及防治对策】注射用A型肉毒毒素怎么样

　　肉毒毒素是一种锌依赖的肽腱内切酶，是一种强力、不可逆的、可致死的神经毒素，但它同时又是一种较强的肌肉松弛剂[1]。自1989年美国FDA正式批准该药用于临床以来，至今已广泛应用于神经科、眼科、耳鼻喉科，口腔科。特别是在皮肤美容整形科，使用更为普遍。许多个体医疗美容机构在消除皱纹的过程中，甚至达到了滥用的程度。现将临床上常见的并发症及防治方法介绍如下。
　　
　　1临床资料
　　不良反应多发生在注射后的前几天，通常是短暂的，罕见持续数月或更长[2]。局部肌肉无力为肌肉组织中肉毒素的预期药理作用，可是由于肉毒素的扩散，同样会发生注射点附近或/和远处的肌肉无力。此外与任何注射一样，可发生与注射有关的局部疼痛、感染、感觉异常、感觉减退、压痛、肿胀/水肿，出血或瘀血。针刺的疼痛和紧张可导致血管迷走神经反应，引起短暂性症状性低血压或昏厥[3]。不良反应按频度进行分类：非常常见（≥1/10），常见（≥1/100，≤1/10），不常见（≥1/1000，≤1/100），罕见（≥1/10000，≤1/1000），非常罕见（≤1/10000）。按上述频度将临床上并发症列举如下：①非常常见：眼睑下垂、眉尾上翘；②常见：两侧皱纹消除不对称、感觉异常、恶心、红斑、皮肤紧缩感、肌肉无力、头痛、注射部位水肿、疼痛、瘀斑、口角下垂，发际下垂；③不常见：点状角膜炎、兔眼症、干眼症、畏光、眼部刺激、流泪增加，皮疹、疲劳、角膜炎、睑外翻、复视、睑内翻、视物模糊、喉或声带肌麻痹；④罕见：眼睑水肿。严重或/和速发型超敏反应如血管神经性水肿、荨麻疹、皮肤瘙痒、哮喘、光敏感等。感染可出现关节炎、肺炎、支气管肺炎、泌尿系感染、皮肤粘膜真菌感染、病毒感染，局部出现新生物、脓肿、口腔炎等、诱发癫痫或再发作；⑤非常罕见：梦幻、震颤、眩晕、偏头痛，溃疡性角膜炎、角膜上皮损伤、角膜穿孔。少数可致球后出血、失明，个别可引起心律不齐或心力衰竭、死亡[4]。
　　
　　2防治对策
　　为保证疗效，防止不良反应或严重并发症的发生，避免医疗纠纷，建议临床用药中掌握以下原则：①医师使用前应接受严格的培训，要熟悉局部肌肉、血管，神经的解剖知识；②严格掌握适应证、禁忌症。术前将药物可能出现的不良反应或并发症向患者详细解释清楚，切忌夸大药物的疗效、隐瞒毒副作用；③根据不同部位、不同病情将药物进行恰当稀释，严格把握用药剂量及注射频率，两次治疗之间至少间隔3～6个月，勿为追求疗效而在短期内反复注射；④期望值太高或精神不稳定者不能使用该药。由于目前对于肉毒毒素无特效拮抗药[5]，一般发生副作用后只能对症治疗；⑤对于过敏或血管神经性水肿的患者可用下方案治疗3～7天，即10%葡萄糖500ml加入维生素C 2g、地塞米松5～10mg、10%葡萄糖酸钙10ml[6]；⑥感染者用非氨基糖甙类抗生素药物，禁用庆大霉素等氨基糖甙类药物；⑦对眉或眼睑下垂者可局部注射新斯的明拮抗。注射部位在眼轮匝肌，1～2mg/天。若连续3天注射无效则停止治疗；⑧下列措施可减少眼睑下垂并发症的发生：避免在上睑提肌附近注射，尤其在降眉肌粗大的患者中。注射皱眉肌时应在距骨性眶上肌至少1cm，确保注射的容积/剂量精确，并尽可能使用最小的有效量。不要在眉毛中心上方1cm内注射肉毒素；注射前，用拇指或食指应稍用力放在眼眶下侧以避免注射液向眶下渗透，在注射过程中，针头保持向上、向内侧的方向；⑨如果第1次治疗未达到期望的目标，即注射后1个月较治疗前没有显著临床改善。应采取如下措施：临床验证毒素在说注射肌肉的作用。包括由有经验的肌电图医师使用肌电图测试。分析所有可能疗效不佳的原因。如注射肌肉选择不当、注射剂量不足、注射技术欠佳、出现固定的肌挛缩、拮抗肌力过弱、毒素中和抗体成型等；重新评价是否用A型肉毒梭菌毒素治疗；如果首次治疗后并未出现很大副反应，第2次治疗时可采取以下措施： 分析第1次失败原因，调整剂量；肌电图引导下注射。保持两次治疗间有3个月的间歇期；治疗时间不应少于3个月。如治疗失败或重复注射后疗效逐步降低，应考虑替换治疗方法。⑩不对称者，在效果不明显部位补充注射适当剂量的肉毒素。
　　
　　3讨论
　　翻开《中国药物大全》，可以看到这样的描述：肉毒毒素“毒性极强，能引起全身肌肉麻痹，除抗毒血清外，目前尚无有效解毒药”。其中，A型肉毒毒素“毒性最强，作用快，死亡率最高，抗毒素疗效也最差”。而用于除皱治疗的正是A型肉毒毒素。肉毒毒素作用于胆碱能运动神经的末梢，以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，使肌纤维不能收缩。其不断阻断神经兴奋的传播，神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损害。这在医学上被称为化学去神经作用[7]。1979年，第1批肉毒素-A型（批号79-11）通过了美国FDA认证，主要用于治疗神经性痉挛类病症。一次临床治疗中，一位加拿大医师无意中发现，在给患者注射这种毒素以治疗眼肌痉挛的过程中，患者脸部的皱纹竟然奇迹般地消失了，于是，肉毒素开始被研究应用于整形外科。仅2001年，美国就有160万人使用它来消除皱纹，风靡一时[8]。用肉毒毒素除皱，是以破坏或减弱人体某些正常生理功能为代价。例如抬头纹可以在注射后完全消失，但是眉毛就抬不起来了，因为起抬眉作用的额肌此时已麻痹了。也就是说，这种注射会造成暂时性、局部性的“面神经瘫痪”。注射一次，除皱效果可以维持4个月左右，之后需要再次注射[9]。而如果长期反复注射，在理论上就有可能造成永久性的肌肉瘫痪[10]。使用肉毒毒素去皱，一般鱼尾纹、额头纹、眉间纹、鼻纹和颈部皱纹都可以去除，但最适合于早期的，不太明显的皱纹，而且皮肤不是很松垮的情况。医疗用的肉毒毒素，目前全世界只有5家工厂在生产，这5家工厂分别分布在英国、美国、中国和日本。中国唯一的一家生产厂即兰州生物制品研究所，并且严格控制销售渠道。而目前市场上一些美容院经营混乱，其肉毒毒素是从不法商贩手中购进的，不仅没有批准文号，其药量也不准确，注射这样的肉毒素是极其危险的。所以，为了安全，建议广大消费者尽量到正规的医院或医疗机构就医，减少不必要的医疗风险。比技术操作不规范更可怕的是肉毒素可能给环境带来隐患。按规定，肉毒毒素注射用过的器具应迅速加热消毒，彻底破坏残留的毒素以避免造成污染。但一些美容院，美容师常将一次性注射器和空药瓶随手扔到垃圾桶里，造成了环境污染和卫生隐患。注射肉毒毒素也有禁忌[11]：①凡有发烧、急性传染病者缓用；②心、肝、肺疾患、活动性肺结核、血液病患者、孕妇和12岁以下儿童慎用；③服用氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）等抗生素期间禁用，因为会加强肉毒毒素的作用；④对多种神经性斜视、严重的肌肉纤维挛缩者等疗效不佳或无效；⑤明显皮肤松弛的老年人，皱纹很深很长的人疗效不佳或无效。甲硫酸新斯的明注射液，是抗重症肌无力药，为无色的澄明液体。药理作用：本品通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用,此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体（N2受体）[12]。其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱,对胃肠道平滑肌能促进胃收缩和增加胃酸分泌,并促进小、大肠,尤其是结肠的蠕动，从而防止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。本品对骨骼肌兴奋作用较强，但对中枢作用较弱。药代动力学：本品注射后消除迅速,肌注给药后平均半衰期0.89～1.2h。不良反应：本品可致药疹，大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等,严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安，恐惧甚至心脏停搏。禁忌症：①过敏体质者禁用；②癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者忌用；③心律失常、窦性心动过缓、血压下降、迷走神经张力升高禁用。若过量，常规给予阿托品对抗。甲亢和帕金森症等慎用。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2011-03-19 [修回日期]2011-4-30
　　编辑/何志斌