腹腔镜胆囊切除术_基层医院腹腔镜胆囊切除术608例临床分析体会

　　[摘要] 目的 总结在基层医院腹腔镜胆囊切除术的经验。方法 回顾分析我院2004年1月-2011年1月行腹腔镜胆囊切除术(LC)608例。结果 经过术前、术中、术后的正确处理和治疗，所有患者均痊愈出院。结论 腹腔镜胆囊切除术，正确掌握手术适应症、时机及中转开腹指征，熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，尽量避免并发症发生，从而提高手术成功率。
　　[关键词] 基层医院 腹腔镜胆囊切除术 临床体会
　　[中图分类号] R575.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-246-01
　　腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小，痛苦小，术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，也被广大患者所接受。现将我院从2004年1月-2011年1月开展608例LC的临床体会报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组608例中男281例，女327例。年龄16-70岁，平均45岁。其中急性结石胆囊炎和慢性结石性胆囊炎急发63例，慢性结石性胆囊炎和胆囊结石494例，胆囊息肉51例。
　　1.2 手术方法 全部采用气管插管全麻，采用常规三孔发或四孔法。手术时间26-121min，平均50min，气腹压10-14mmHg。术前均常规做血常规、小便常规、肝肾功能、电解质、凝血全套、心电图、胸片、腹部超声检查等常规检查。麻醉起作用后首先建立气腹，建立各操作通道，腹腔探查胆囊。助手向右上牵拉胆囊底，术者用左手持抓钳分别向右下方、左上方牵引胆囊颈部显露Calot三角前、后，右手持电凝钩U型解剖Calot三角，用左弯钳游离、确认胆囊管，明确三管一壶腹的关系后，钛夹钳再实施钛夹后，并剪断胆囊管，分离出胆囊动脉，钛夹夹闭并电凝切断，顺逆结合剥离胆囊，胆囊床电凝止血，放置引流，结束手术。
　　2 结果 本组608例中，中转开腹8例，占1.32%。其中2例Calot三角有坚固的瘢痕性粘连难以分离，6例腹腔内广泛而严重粘连。发生并发症3例，发生率0.5%，为牵拉胆囊颈部不当致胆囊动脉断裂、切断胆囊管伤及其后方的胆囊动脉、剥离胆囊床过深误伤胆囊动脉后支各1例，均在吸引下看清出血血管走行，用钳夹后用钛夹成功止血。
　　3 讨论
　　3.1 正确处理和治疗围手术期的并存病 对合并存病病人进行腹腔镜胆囊切除术需要有外科医生、麻醉师、内科医师合作，术前正确的评估和处理。
　　3.2 正确掌握手术适应症、时机及中转开腹指征 腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊良性疾病的首选，在开展手术初期，可选胆囊息肉，胆囊结石和慢性结石性胆囊炎等炎症不重的胆囊良性疾病，随着手术经验的不断提高后，可逐渐扩展手术适应症如急性结石性胆囊炎，慢性结石性胆囊炎急性发作，胆囊颈结石嵌顿，腹部有手术史等。急性炎症病例的手术时机，我们体会是最好选择在急性发作24-48小时以内。LC遇有以下情况时需及时中转开腹：(1)有难以控制的动脉出血者；(2)大量静脉出血止血困难者；(3)发现或疑有胆管损伤；(4）发现或疑有肠管损伤；(5)Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者；(6)不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖变异者[1]。术者必须认识到，中转开腹手术不是手术的失败，而是为确保手术安全，减少手术并发症的重要措施和明智之举，这也是对病人负责。
　　3.3 熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术，尽量避免并发症发生 (1)胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)最常见、最严重、最可怕的并发症之一[2]，应引起术者的足够重视。首先要充分暴露Calot三角。正确、仔细地解剖Calot三角是避免由于解剖变异引起胆管损伤的重要步骤。在解剖Calot三角时，首先以Calot三角内脂肪边缘边界，电凝钩U型解剖Calot三角前、后面的腹膜，然后循紧贴胆囊壶腹游离，沿壶腹与胆囊管交界部寻找胆囊管，明确三管一壶腹的关系后，再处理胆囊管。术中不能盲目或任意钳夹、结扎或切断任何不明确的解剖结构，要重视电凝电切的热效应损伤胆管，故在分离Calot三角时，尽量避免使用电凝电切，以减少损伤胆管的机会。我们遵循上述原则后可最大限度的避免了发生胆管损伤。(2)出血是腹腔镜胆囊切除术(LC)另一个最常见的并发症。术中出血。原因多为胆囊动脉损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损伤的发生与Calot三角的充血水肿、组织脆弱、炎症粘连有关；也与Calot三角的解剖变异，尤其是胆囊动脉后支的变异有关。预防方法：①对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，多数情况下胆囊颈部淋巴结可作为术中寻找胆囊动脉的标志。如确定胆囊动脉与胆囊管并行并紧贴胆囊管时，不必将它们分开，可与胆囊管一并处理；②经过严格训练；③切断胆囊管时应注意剪刀的位置及深度，不要伤及胆囊动脉及分支；④为保证钛夹钳闭血管的牢固性，胆囊动脉及分支不宜过度“骨骼化”；⑤保护完整的胆囊床，如遇胆囊床渗血较多或止血不十分满意者，切勿盲目钳夹和电凝，可用纱布块或明胶海绵局部压迫，常可获得较好的效果。术中出血若为小血管可用分离钳夹住后电凝止血，若为大血管出血最好钳夹后以钛夹夹闭处理。也可以明胶海绵、生物蛋白胶、止血纱布等填塞压迫并辅以静脉止血药。术后观察出血情况，若短期内出血明显应及时剖腹止血[3]。(3)如术中出现操作困难、腹腔内粘连严重、过于肥胖、解剖结构不清、胆道变异、发现胆管及其他以外损伤、无法控制的术野出血等情况应果断中转开腹手术[4]。(4)良好的麻醉是手术安全和成功的前提，气管插管全麻比较安全。(5)术者与助手之间默契配合，尤其是在遇到手术困难时显得特别重要。(6)重视腹腔镜各种器械维修，保障正常运行，这是腹腔镜胆囊切除术(LC)手术成功的前提，因基层医院大多没有备用腹腔镜，故术前和麻醉前检查设备运行情况，若有故障停手术维修。
　　总之，通过近七年我院开展腹腔镜胆囊切除术的分析、总结，基层医院开展腹腔镜胆囊切除术是安全的、可行的。但因在基层医院条件较差、技术薄弱、患者经济困难，所以术前根据临床表现和腹部B超对手术的评估，正确处理和治疗围手术期的并存病，正确掌握手术适应症、时机及中转开腹指征，熟练掌握腹腔镜技术，重视每一台手术显得相当重要。同时良好的麻醉，正确暴露Calot三角，分离胆囊时注意保持保持胆囊床的完整性，术者与助手之间默契配合，外科医生、麻醉师的团队合作，尽量避免并发症发生，也大大提高手术成功率。
　　参考文献
　　[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:570-573.
　　[2] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].济南:山东科技出版社,2001:83.
　　[3] 胡三元,亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南:山东科技出版社,2007:16.
　　[4] 秦成坤,李乐平.现代肝胆,胃肠外科手术学[M].山东科学技术出版社,2009:62.