腹部皮肤软组织扩张术的效果观察 皮肤软组织扩张术

　　[摘要]目的：讨论腹部皮肤软组织扩张的规律和效果。方法：选取2009年2月至2010年6月入院接受腹部扩张器置入术的3例患者，埋置腹部扩张器5枚，定期注水扩张。于注水末期行腹部CT扫描。将CT扫描结果导入Mimics 10.01软件，测量模拟原腹部轮廓至扩张器内、外界的距离并比较二者大小。结果：在注水末期，2枚扩张器向外扩张距离明显大于向内扩张，1枚向内扩张距离明显大于向外扩张，2枚向内、外扩张的距离相近。结论：腹部皮肤软组织扩张术仍是获得“额外”皮肤的有效手段，但对扩张过程中皮肤增加规律尚需进一步研究明确，以利于提高扩张效率、预防潜在并发症。
　　[关键词]皮肤软组织扩张术；双向扩张；腹部CT
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）06-0909-03
　　
　　Observation on effect of abdominal skin and soft tissue expansion
　　WANG Huan,FAN fei,WANG Sheng,YOU Jian-jun,XU Yi-hao,HU Xiao-dong
　　(The Twelfth Department of Plastic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing100144,China)
　　
　　Abstract： ObjectiveTo discuss the pattern and result of abdominal skin and soft tissue expansion.MethodsFrom February 2009 to June 2010,3 patients underwent abdominal skin expander implantation with together 5 expanders. The expanders were inflated regularly. At the end of the inflation, CT scan was used to analyze the expansion by mimics 10.01 software. Simulate the skin border on the axial view of the CT image,then calculate and compare the distant of internal compression and external expansion.ResultsAt the end of the expansion,2 expanders expanded more than compressed, one expander expanded less than compressed and 2 expanders expanded closely to compressed.ConclusionAbdominal expansion is still an effective method of harvesting extra skin. But more research should be done to make clear the pattern of expansion in order to improve the efficiency and prevent potential complications.
　　Key words：Skin and soft tissue expansion;Bidirectional expansion;abdominal CT scan
　　
　　整形外科临床工作中，在腹部进行皮肤扩张是获得“额外”皮肤的重要途径，也是某些情况下最好的选择。一方面，修复腹部以及胸部的皮肤缺损时需要进行腹部皮肤的扩张；另一方面，腹部体表面积大，瘢痕较易隐蔽，是理想的皮肤供区，可以通过带蒂移植和游离皮片移植的方法修复全身其他部位的皮肤缺损。但是，在腹部进行皮肤软组织扩张会遇到扩张器向腹部挤压，从而产生“双向”扩张的情况，因此，有必要对腹部皮肤软组织扩张的具体情况进行分析和讨论，从而选择理想的扩张策略。我们对我科2009年2月至2010年6月3例进行腹部皮肤扩张的患者在注水末期进行CT扫描和计算分析，尝试讨论腹部皮肤扩张的效果和方法问题。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 手术和注水过程：本组共3例患者，5枚腹部扩张器。根据患者情况行腹部皮肤扩张器置入术。腹部扩张器置入皮下层，放置负压引流管。术后12天拆线，每周注水1～2次，至扩张充分后手术取出扩张器。
　　1.2典型病例：病例1：患者女性，25岁，胸腹部烫伤后瘢痕形成15年。行腹部扩张器置入术，术后注水5个月。腹部扩张器额定容积800ml，注水1 250ml。病例2：患者女性，20岁，腹部烫伤后瘢痕形成10年。行腹部扩张器置入术，术后注水3个月。腹部扩张器2枚，额定容积均为400ml，注水450ml。病例3：患者男性，36岁，双上肢烧伤后瘢痕形成5年。行腹部扩张器置入术，腹部扩张器2枚，额定容积为600ml，术后注水5个月，共注水1 100ml。
　　1.3 扩张皮瓣CT扫描和计算分析：于注水末期对术区进行CT平扫，将扫描结果导入Mimics 10.01软件。遍历可见扩张器的所有平面，测量腹部扩张器的横径，选择横径最大的断面进行分析测量。以扩张器周围和对侧皮肤轮廓为参考，在选取的断面上模拟腹壁未扩张时的轮廓（如图1～3中红线所示），于扩张器外侧边界选取距椎体棘突（A点）最远的点（D点），连接A、D点做直线，直线AD与扩张器基底、腹壁模拟轮廓的交点分别设为B点和C点，测量各点间距离并比较BC和CD大小。为了便于说明，我们将扩张状态理想化，如果BC>CD则认为向内压迫大于向外扩张，反之则认为皮肤扩张大于向内压迫。
　　2结果
　　所有患者在注水过程中均未诉腹部持续的不适，未出现持续的饮食和排便、排尿习惯改变。扩张过程顺利，所有皮瓣均未出现感染和血运障碍，扩张皮瓣转移术后均血运良好。以下为各患者扩张器注水和测量结果（表1）。
　　由表1可知，在选取的平面上，扩张器1的向内压迫大于向外扩张，扩张器4、5的向外扩张大于向内压迫，而扩张器2、3的向外扩张与向内压迫程度基本相当。
　　
　　3讨论
　　3.1 扩张皮瓣几乎可以用于修复全身任何体表部位的缺损，扩张后的腹部皮瓣可以用于修复临近组织器官的缺损，也可以形成带蒂皮瓣用以修复远处的组织缺损[1]。在皮瓣转移有困难的时候，也可以从扩张皮瓣上取皮形成中厚或全厚皮片进行植皮，而供皮区则可以直接拉拢缝合，缩短了供皮区愈合的时间，也减少了供区遗留的瘢痕。腹部供区相对隐蔽，可以承受一定张力而不影响活动，因此可以作为理想的供皮区。腹部扩张软组织也可用于修复复杂的腹壁缺损和巨大的脐疝，此时扩张器可以置于更深层，位于腹外斜肌深层[2]，甚至脏、壁层腹膜之间[3]。在修复腹壁缺损时，由于肌肉的连续性中断，通常也需要在扩张器取出时植入补片，修复肌肉的缺损。在连体婴儿的分离术前，也需要进行腹部皮肤软组织扩张[4]。但无论哪种情况，均需考虑腹部扩张的效率和风险。腹部皮肤扩张术在扩张的过程中会出现压迫腹部脏器的情况，Clifton指出，腹部扩张器，尤其是在置于腹膜下时，如注水扩张过快有出现腹腔膜室综合征的风险[3]，目前在腹部皮肤软组织扩张时虽未见此类报道，但应注意观察，防止因压迫而出现不可预料的风险。
　　3.2 在皮肤软组织扩张术应用于腹部的过程中，许多研究者都观察到扩张对皮肤和腹腔内脏器产生的“双向扩张”作用，这一过程也发生在颈部、面部等基底部柔软的区域。一方面，双向扩张对扩张器下方的组织、器官产生压迫，可能会导致不能预料的风险；另一方面，双向扩张影响了扩张的效率，减小了注入单位体积生理盐水后所能产生的“额外”皮肤的面积。为了解决“双向扩张”的问题，提高扩张效率，可以使用定向扩张器[5-6]。但是无论扩张器本身是否有方向性，均不能避免其对基底部产生压力，腹壁的受压凹陷是不能绝对避免的。腹部基底的柔软也容易导致注水壶的移位和翻转[7]，因此在条件允许的情况下，可以选择侧腹部或胸、背部等基底部较固定的部位作为皮肤供区进行扩张。
　　3.3 虽然我们知道会出现“双向扩张”的情况，但是并不能回答皮肤扩张和向内压迫扩张之间的关系，即以向哪个方向扩张为主。观察和测量腹部扩张皮肤CT扫描结果可知，使用普通非定向扩张器进行腹部皮肤扩张时，在扩张末期，皮肤的扩张与向内的压迫互有消长，既可能出现向外扩张大于向内压迫的情况，也可能相反。这一现象可能与患者年龄、性别、扩张器的容积、注水量以及注水速度等诸多因素有关。本研究的测量均处在扩张晚期，并不能反映扩张的动态过程，因此需要进一步的观察。
　　3.4 与“双向扩张”有关的另一个问题就是皮肤量增加的动态过程，即皮肤面积的增加是否一直处于优势。简单说就是要弄清楚“双向扩张”的优势方向是向外还是向内。如果向外始终处于优势，则可以持续注水，进行超过扩张器额定容积的超量扩张[8]，根据所需皮肤的量确定扩张终点。如果优势方向是先外后内，则有必要了解扩张趋势变化的规律，以确定更合理的注水终点。腹部扩张器的扩张模式也可能是先内后外，甚至有可能是内-外-内，外-内-外等更复杂的情况，因此有必要开展进一步研究以探究其规律，避免可能出现的无意义的持续注水，提高注水扩张的效率。
　　3.5 本研究尚存在一定局限性。考虑到临床治疗的实际情况，不易取得更多扩张皮肤的CT扫描数据，更难以获得同一个扩张器扩张阶段的连续多个CT数据，因此我们的观察未设对照，也没有进行统计学分析。通过该研究结果并不能对腹部皮肤扩张的效果进行定量预测，而仅局限于对扩张过程中某一阶段的分析。但是从既往文献报道结果和我们的临床观察和分析中可以看到，腹部皮肤软组织扩张对于获得“额外”的皮肤是有效果的。
　　3.6 目前需要一个研究腹部皮肤软组织扩张的理想模型，在扩张器置入前和每次注水后均进行有效的测量，以确定扩张时间与内外扩张效果的关系，这也是腹部扩张术的一个基本问题。此外，测量方法也制约目前的研究。CT扫描无疑是观察腹部皮肤软组织扩张的最精确和最有效方法，但是在患者每次注水前后都进行扫描是不可行的，因此连续多次CT扫描只能用于对动物模型的测量。选择合适的动物（例如猪）进行腹部皮肤软组织扩张，并分别测量每次注水后的变化，可能会观察接近临床应用结果。
　　总之，腹部皮肤软组织扩张术目前仍是一个获得大量皮肤的有效手段，但对于扩张过程中皮肤增加的规律尚需进一步探索，以便提高扩张效率，而对于潜在的并发症也需警惕，防止引起不可知的风险。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2011-03-18[修回日期]2011-05-25
　　编辑/张惠娟
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