乳腺癌术后上肢淋巴水肿 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗现状

　　乳腺癌是我国女性高发恶性肿瘤，目前，手术治疗为乳腺癌的首选方法。术后上肢淋巴水肿作为腋窝淋巴结清扫和放疗的后遗症，对于外科医生而言仍然是一项具有挑战性的问题。同时患者也因此轻则影响生活质量，重则成为残疾。据报道，按目前的常规乳腺癌改良根治术，术后上肢淋巴水肿的发生率为6％～62％[1-2]，并且发病率随时间的推移而逐渐增加。术后3～6个月的发病率可从5％上升到11％[3]，77％的乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿的发病率以每年1％的幅度加增[4]。
　　
　　1淋巴水肿的发生机制
　　
　　主要是腋窝淋巴引流通路阻断，大量含蛋白质的淋巴液留滞在组织间隙，致使血管内外胶体渗透压梯度减少，不能对抗毛细血管的滤过，大量液体进入组织间隙并形成水肿。当组织间隙流体静水压增加达到新的平衡时则形成一个高蛋白水肿，但肌肉收缩可阻止液体在筋膜下间隙积聚。高浓度的蛋白质刺激结缔组织异常增生，脂肪为大量纤维组织取代，皮肤及皮下组织增厚，皮肤表面角化、粗糙，出现疣状增生。淋巴细胞和巨噬细胞循环被阻断，细胞介导的免疫减弱，一旦皮肤破损，富含蛋白质的媒介极易继发感染，同时也解释了淋巴水肿肢体为何易于发生淋巴肉瘤的原因[5]。
　　
　　2淋巴水肿发生的主要原因
　　
　　主要原因如下：①在清扫腋窝组织时破坏了淋巴管，使上肢淋巴回流障碍。Rubik强调，在清扫腋窝时，不要把腋静脉外膜剥光，以免损伤两侧的淋巴管。淋巴管损伤后出现上肢继发性淋巴水肿，肢体继而出现反复发作的急性淋巴管炎；②虽然清扫腋窝是引起同侧上肢水肿的重要因素，但仍有部分患者作同样的手术却不发生淋巴水肿，故认为破坏局部微细的淋巴管，腋窝创面积血积液，继发感染，局部纤维化，瘢痕形成，使局部淋巴管无法再生或无法充分引流淋巴液及组织间隙过多的蛋白质。加之局部免疫功能紊乱更影响了巨噬细胞的功能与活力，无法清除组织间隙过多的水分，而高浓度的蛋白质则吸收了过多的水分，从而导致肢体的进行性肿胀；③腋窝创面愈合过程中产生的组织挛缩、瘢痕增生，压迫腋静脉及头静脉，引起回流障碍。Hughes等把同侧上肢水肿的原因归咎于静脉梗阻；④国内报道应用Halsted或Meger纵梭形切口，向上臂延长倾斜太多的切口，使愈合后的切口形成“鹰嘴”状，继而形成较大的瘢痕，它不仅影响上肢的外展活动，有时也粘连压迫腋窝脉管，导致血液淋巴回流障碍。而采用横切口，上述情况发生明显改善；⑤术后上臂活动过迟。术后及早力所能及地，有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢血液、淋巴回流及循环。反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长；⑥术前或术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能；⑦术后上臂、锁骨上下及腋窝部的肿瘤复发及转移，造成静脉及淋巴管的压迫性回流障碍，常形成进行性加重、不可逆的水肿[6]。
　　
　　3上肢水肿的分级及临床表现
　　
　　上肢水肿分三级：①轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3ml以下，多限于上臂近端，常发生于术后短期内；②中度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3～6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；③重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。临床表现：肿胀、烧灼痛、沉重感及“丹毒”样发作。
　　
　　4淋巴水肿的治疗
　　
　　4.1非手术治疗
　　4.1.1物理治疗：Foldi被认为是淋巴水肿非手术治疗现代思想的起源者，他认为初期按摩应由专业按摩师进行，以后可以教会配偶和患者。过度按摩增加血流可能加重淋巴水肿，而轻柔的按摩可促使淋巴流动。开始避免按摩上肢，因为这可能促使淋巴液进入另一个区域。首先按摩周围无淋巴水肿区域，促使淋巴流动并为大量淋巴流来到作准备。然后再按摩肢体促使淋巴液向已经“清洁”的区域流动，一个肢体每次至少按摩1h。在美国这种按摩已逐渐由气压设备完成，按摩后的肢体应该立即缠绕加压绷带，通常连续应用4周，包括白天和夜间患侧肢体锻炼，肌肉收缩可促使淋巴流单向流动。穿加压外衣可增加肌肉收缩的效果，但过度锻炼也可能增加肢体血流加重淋巴水肿。
　　4.1.2药物治疗：利尿剂无明确作用，甚至因增加间质蛋白质浓度，促使炎性刺激和纤维化的发展而加重病情。目前主要是开发能够促使肢体沉积蛋白质分解的药物，如苯吡啶和香豆素被认为可促使巨噬细胞溶解蛋白质[7]。药物作用比较缓慢，水肿肢体逐渐变软，可能有利于其后的物理治疗。治疗6个月后淋巴水肿平均减轻50％，2％～5％的患者有胃肠道反应。预计这种药物不久将被用来与物理治疗联合使用。
　　4.1.3压力泵治疗：压力泵疗法[8]是复合物理疗法的一种，此法在美国是最常见的方法，也是有效的。将可充气的袖套和袜套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿液向心流动。这些空气压力设备多为多腔房、序贯性、可调节压力梯度的泵，泵压力向心地如波浪样递减，将水肿液像挤奶一样挤入血液循环，此法可减少肢体体积30%～47%。空气压迫泵在淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化发生前是最有效的。
　　4.1.4低水平激光治疗(low-level laser therapy)：Kaviani等[9]采用双盲试验将11例患者随机分成实验组(低水平激光治疗)和对照组(安慰性激光治疗)，放疗区域为上臂和腋窝,在肢体周径、疼痛指数和肢体活动度等方面进行了评估,与治疗前做比较。分别在治疗后的第3、9、12、18和22周做评估,结果显示11例患者中有8例完成了所有的治疗计划,其中肢体周径在实验组中相较于对照组有明显的改善(尤其是第22周),疼痛指数也有明显的降低(除第3周和第9周),至于肢体活动度方面相对于两组来说则没有太大的区别。总结以上的实验虽然有一些值得我们参考的数据,但对于治疗来看还需要更多更有效的临床数据才能更进一步确立低水平激光治疗的效果。
　　4.2手术治疗
　　4.2.1淋巴管-静脉吻合加压力治疗：Yamamoto 等[10]作了一个运用显微手术淋巴管-静脉吻合加压治疗上肢淋巴水肿的追踪研究,淋巴管静脉吻合术治疗肢体淋巴水肿的基本原则是通过手术方法重建淋巴回流通路，使瘀滞的淋巴液直接转流入静脉，这符合淋巴循环的动力学特点,这个技术不只增加了新的淋巴通路，同时也加强了淋巴的泵功能。针对水肿上肢的肢体周径和健侧上肢的肢体周径做比较,共18例患者做了2年的研究。结果77.8％的患者取得了良好的效果,水肿上肢的肢体周径在远程和近端都减少了50％以上,这种治疗方式可提供良好的远期效果，值得采用。
　　4.2.2肿胀吸脂术：利用这种技术来治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，其原理是通过对水肿肢体皮下组织的抽吸，直接减少主要产生淋巴液的组织―皮下组织，使其产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿，甚至达到治愈目的。同时，由于皮下组织大部分去除，水肿减轻，淋巴水肿肢体的外形得到最大限度的改善，外观明显缩小，活动明显轻松、灵活，提高了患者的生活质量。这种肿胀吸脂技术在整形外科领域中应用较为广泛，技术成熟，吸取组织量大。但由于只在皮下组织层内操作，不会损伤重要的血管及神经，无严重并发症，患者容易接受。术中注意抽吸深度，不要损伤深部的重要血管及神经，术后加压包扎必须持续、有效，而且从肢体远端开始到近端，这是预防术后血肿的关键[11-12]。
　　4.2.3显微手术淋巴结移植：法国近期的一项研究结果显示，显微手术淋巴结移植治疗乳腺切除后淋巴水肿效果显著。Becker 及其同事在最近的研究中分析了显微手术淋巴结（LN）移植后的长期结果。24例出现淋巴水肿超过5年的女性患者接受了LN移植。所有患者都接受过物理治疗，但效果欠佳。通过显微手术操作将取自股区的LN移植至腋区。根据皮肤弹性、淋巴水肿减轻或消失、同位素淋巴管造影术以及停止物理治疗的能力来评估长期结果。结果显示，手术后期患者病情平稳，所有患者的皮肤感染性疾病消失。10例患者的上肢周长恢复正常，12例患者周长减小，2例无变化。16例同位素淋巴闪烁显像中有5例（31%）显示移植淋巴结活性。15例患者（62.5%）停止了物理治疗，10例患者治愈，12例患者出现明显改善，只有2例患者无改善。Becker等[13]总结认为，LN移植是一项安全的操作，可获得良好的长期结果，乳腺切除后淋巴水肿消失或显著改善，在疾病早期效果尤为明显。
　　另一组整形外科医师使用淋巴移植的方法做动物实验，可使得动物肢体减少肿胀并降低蜂窝组织炎发生的几率。研究的目的乃在探讨此种术式是否能在患者身上获得相同的结果。在两年期间共有15例患者（其中男3例，女12例），属于轻度至中度淋巴水肿，采用此种淋巴移植手术，所有患者均采用前瞻式评估。在3年追踪治疗中发现患者患肢皮肤弹性改善平均47.46%，分布从17.85%到87.76%。患肢粗细改善平均50.28%，分布从33.68%到69.44%。患肢如果是上肢，其结果比下肢好，无论是皮肤弹性或患肢粗细，分别是69.90%比32.50%和55.93%比42.65%。蜂窝组织炎发生的几率也从术前总数的22次降低至术后总数的9次。在分析比较结果后，我们认为对于轻度至中度淋巴水肿的患者淋巴移植是值得尝试的术式，尤其是上肢淋巴水肿效果更是显著。
　　
　　5结论
　　
　　淋巴水肿是由多种原因引起的淋巴瘀滞性疾病,临床治疗较棘手。治疗的目的是希望通过降低淋巴系统的负荷(去除增生的病变组织)或提高淋巴系统转运能力(促进淋巴回流、重建淋巴通道)来达到治疗淋巴水肿的作用。所以，在治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿中，�要减少淋巴液的瘀积，以减缓病变的不可逆发展进程，又需改善淋巴的回流，只有两者结合相辅相成，治疗效果才会更加确切。
　　
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　　[收稿日期]2008-03-31 [修回日期]2008-05-21
　　编辑/李阳利