【背阔肌肌皮瓣乳房再造术后腋前皱襞的重建】 背阔肌皮瓣

　　[摘要]目的：探讨应用背阔肌肌皮瓣乳房再造术后腋前皱襞重建的方法和体会。方法：采用背阔肌断蒂后局部转移，并结合颗粒脂肪游离移植的方法进行腋前皱襞的重建。结果：采用这种方法共治疗21例患者，重建的腋前皱襞与健侧基本对称，无臃肿，腋窝和锁骨下区域以及脂肪抽吸部位的形体得到了明显改善。结论：应用背阔肌断蒂后局部转移，并结合颗粒脂肪游离移植的方法进行腋前皱襞的重建，效果良好，手术创伤小，患者满意。
　　[关键词]腋前皱襞；背阔肌肌皮瓣；乳房再造
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)03－0319－03
　　
　　乳癌根治术后，包括改良根治术，由于切除了乳腺及皮下脂肪组织，清扫了腋部淋巴结，腋部的形态受到了很大的破坏，腋窝空虚，腋前皱襞丧失。为了在应用背阔肌肌皮瓣乳房再造术后重建腋前皱襞，我们采取了背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植的方法，取得了良好的疗效，特介绍如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组共21例，年龄35～54岁，平均47．6岁，均为乳癌术后导致乳房缺损。其中乳癌根治术后7例，改良根治术后14例。应用背阔肌肌皮瓣加假体乳房再造15例，扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造6例。3例为乳癌术后即刻再造，18例为乳癌术后延期再造。均为单侧乳房缺损，左侧13例，右侧8例。乳癌术后进行乳房再造的时间间隔为2，5～5年，平均3，5年。
　　
　　2　手术方法
　　
　　一般在乳房再造术后半年左右进行，常和瘢痕修整同时进行。采用局麻，部分患者可以加用静脉镇静。术前患者站立位，标记出腋窝和锁骨下区域凹陷的范围。
　　
　　2．1　背阔肌断蒂转移：患者平卧位，患侧上肢外展。沿再造乳房近腋窝处皮肤瘢痕切开，在皮下组织下方可见背阔肌肌蒂。充分暴露肌蒂，向肌蒂近腋窝处分离，可见肌蒂转为腱性组织。距肌蒂止点约5cm处，切断肌蒂，注意保护胸背血管。将切断的肌蒂向外上方旋转，并缝合固定于残余胸大肌近止点处边缘的前上方(如无胸大肌，则缝合固定于接近肱骨处合适位置的皮下筋膜组织)，形成新的腋前皱襞边缘。修整切口瘢痕，逐层关闭切口。
　　
　　2．2　颗粒脂肪游离移植：在腰腹部或下肢抽吸脂肪后制备颗粒脂肪约200ml。在重建的腋前皱襞皮下，以及腋窝和锁骨下术前标记的区域进行注射。3个月后可以根据情况决定是否重复注射。
　　
　　2．3　术后处理：术后术区用胸带包扎固定，包扎压力适当。定期换药拆线。注意限制术侧上肢运动1个月。
　　
　　3　结果
　　
　　术后所有患者重建的腋前皱襞效果满意，双侧基本对称，无臃肿，上肢活动无受限，腋窝和锁骨下区域的形态也较术前明显改善。腰腹部或下肢吸脂部位形体改善明显。约1/3的患者再次接受颗粒脂肪注射，以继续改善腋窝和锁骨下区域的形态。部分患者随访半年到1，5年，手术效果稳定，患者满意。
　　
　　4　典型病例
　　
　　患者女性，43岁，在当地医院行右侧乳癌改良根治术3，5年后在我院行背阔肌肌皮瓣带蒂转移，乳房硅凝胶假体植入，右侧乳房再造术。术后再造乳房形态良好，但腋前皱襞形态未得到明显改善，锁骨下部分区域凹陷。乳房再造术后半年在局麻下行背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植重建腋前皱襞，同时填充腋窝和锁骨下区域，并修整切口瘢痕，效果良好，患者满意。随访1年，腋前皱襞形态保持良好，双侧基本对称，无臃肿，腋窝和锁骨下区域凹陷得到明显改善。
　　
　　5　讨论
　　
　　乳癌术后乳房的缺损，对女性而言，是身体和精神的双重打击，生活质量严重下降。随着患者观念的转变，乳房再造术应用的越来越广泛，对再造乳房形态的要求也越来越高。患者不再仅仅满意于再造乳房皮瓣的成活，而是要求具有和健侧乳房尽可能接近的外形，包括腋前皱襞的重建。
　　
　　5．1　腋前皱襞的构成：女性的腋前皱襞是由胸大肌外侧缘和覆盖于其上的皮肤、皮下组织以及尾部的乳腺组织构成，形成从胸壁外侧延伸到肱骨内侧的圆滑弧线，是胸部形体和乳房美不可缺少的重要组成部分。罹患乳癌的患者接受乳癌根治或改良根治术后，腋窝的脂肪、淋巴组织等被清除，腋窝空虚，尾部的乳腺组织被切除，皮下组织被修薄，部分患者胸大肌也被切除，腋前皱襞缺失，胸部的形态遭到严重破坏。
　　
　　5．2　腋前皱襞重建面临的问题：腋前皱襞的重建一直是一个棘手的问题。首先是医生和患者的意识问题。医生和患者首先考虑的是再造乳房所应用皮瓣的成活以及乳房主体缺损的修复，腋前皱襞的重建往往不在手术的主要考虑范围内。其次是皮瓣组织量的问题。多数患者，尤其是对侧乳房较大的患者，用于乳房再造的皮瓣组织量往往并不充裕，主要应用于乳房主体区域的重建，没有多余的组织量顾及腋前皱襞的重建。此外由于胸大肌的收缩是一个动态的过程，因此腋前皱襞的重建也应该是一个 动态的重建，仅仅用一个肥大的皮瓣来填充腋部是不完美的，往往显得臃肿，没有美感。因此腋前皱襞需要一个动态的肌肉，跨越腋前部，从胸壁外侧延伸到肱骨内侧来进行重建。
　　
　　5．3　背阔肌肌皮瓣及其血供的解剖：背阔肌呈扁平三角形，起自胸腰筋膜，后者附着于髂后嵴、下6个胸椎和腰椎。肌纤维上升过程中相互集中到达腋部，腱性部分止于肱骨的结节间沟。背阔肌属于V形肌皮瓣，胸背动静脉是其主要血供。胸背血管是肩胛下血管的分支，分出后沿腋后壁走行，在其从肩胛下血管分出约8～9cm处距肌肉外侧缘2cm穿入背阔肌的深面，此前分出1～3个分支到达前锯肌。约85％的患者的胸部血管穿入肌肉后分为横支和外侧支。约有10％的患者存在肩胛下血管的变异。其伴行神经是胸背神经。
　　
　　5．4　应用背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植进行腋前皱襞重建的优点：应用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造，由于背阔肌肌皮瓣组织量的限制，对于乳癌根治术造成的腋窝空虚、腋前皱襞的缺失，往往不能Ⅰ期矫正，对于对侧乳房位置较低的患者，锁骨下区域的填充往往也不充分。考虑到上述情况，我们采用背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植的方法进行腋前皱襞的重建。根据背阔肌血供的解剖，胸背血管距背阔肌止点约10cm左右在背阔肌外走行，在距背阔肌止点约5cm的位置断蒂，损伤胸背血管的可能比较小，而且此处为背阔肌的腱性部分，重建效果良好。背阔肌肌腱转移到前上方，缝合固定于残余胸大肌近止点处边缘的前上方(如无胸大肌，则缝合固定于接近肱骨处合适位置的皮下筋膜组织)，重建出新的腋前皱襞。制备颗粒脂肪注射到腋窝、重建的腋前皱襞以及锁骨下区域，可使腋前皱襞变得更丰满平滑，并填充腋窝空虚和锁骨下区域，使乳房整体更加和谐。
　　此方法的优点主要有：①是一个肌瓣的局部转移，不需要额外的组织，手术简单，损伤小，安全可靠；②充分考虑到背阔肌血供的解剖，不容易损伤血管，导致再造乳房皮瓣坏死；③应用背阔肌的转移来重建腋前皱襞，是一个动态的重建，更接近生理状态，无臃肿，效果满意；④同时应用颗粒脂肪游离移植，使重建的腋前皱襞更加丰满圆滑，并能同时填充腋窝和锁骨下区域。
　　综上所述，应用背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植进行腋前皱襞重建，是最接近生理状态的重建，效果良好，方法简单易行，损伤小，同时可以进行体形雕塑，满足了患者日益提高的要求。