有限内固定加外固定器固定治疗复杂性疗胫腓骨骨折_胫腓骨骨折外固定支架

　　[摘要]目的介绍一种适合较严重开放性、粉碎性胫腓骨骨折的治疗方法。方法对严重开放性粉碎性胫腓骨骨折,采用中西药三个“五轮冲洗法”预防感染,尽量保护局部软组织,减少手术清剪及血运破坏。采用以克氏针、钢丝、螺钉为主的简易内固定和组合外固定器治疗。结果 随访资料的168例进行分析,随访时间1-4年,平均20 个月,2-8个月拆除外固定架,平均4.5个月,内固定平均13个月拆除,骨折3.5-14月临床愈合,平均6.6月,优102例,良35例,可24例,差7例,骨折并发症少。结论对胫腓骨严重粉碎性骨折进行彻底清创、有限手术及简易内固定组合外固定器治疗,是一种很成功的治疗的方法,值得推广。
　　[关键词]胫腓骨骨折; 有限内固定; 组合式外固定; 骨皮质钢丝固定法
　　[中图分类号]R681.8[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-083-01
　　
　　随着交通、建筑、工矿等事故的不断增多,严重开放性粉碎性胫腓骨骨折发生率高,治疗上相当棘手,传统牵引加外固定疗法不能很好固定骨折,存在对位差、骨折断端不稳,骨折愈合慢,关节僵硬等问题。我院自2003年应用北京外固定研究所研制的组合式外固定器,通过有限手术简易内固定结合外固定器治疗,取得满意疗效,予以总结如下:
　　1 临床资料
　　本组168例,男性107例 ,女性61例;年龄16-68岁,平均年龄32岁;车祸伤73例,坠落伤45例,摔伤28重物砸压伤22例;开放性骨折89例,闭合性骨折79例;下段76例,中下段51例,中上段26例,上段15例;多段6例,多处骨折26例,多发伤32例。
　　2 治疗方法
　　2.1清创方法开放性骨折清创很重要,要求高,采用三个“五轮冲洗法”:先用加络合碘的冷开水或加络合碘生理盐水刷洗伤口周围及整个患肢,再外用本院自制三黄双花液、双氧水、稀释络合碘、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗伤口,严重者用药液在伤口内浸泡数分钟,再络合碘原液消毒铺巾,在麻醉下大腿部上气囊止血带,从外向内清创,清除异物,剪除严重坏死、失活组织,再次用以上五种药液浸泡冲洗伤口,检查异物及坏死组织是否清除干净。如未清除干净再次反复清洗,清除干净有利于抗感染及软组织修复。
　　2.2 有限手术及简易内固定:根据骨折部位、类型、伤口情况选择手术切口及切口长度,以直接显露骨折断端、易于固定、软组织损伤轻为原则,采用经皮克氏针固定则尽量不扩大切口,多采用小切口骨膜外剥离,清理骨折端,通过碎骨块与主骨复位,于临近对应骨皮质处钻孔,用软钢丝引入孔内将碎骨块与主骨固定,较大的骨块亦可用螺钉固定,或采用克氏针固定,克氏针还可与外固定器相连接。腓骨可行闭合复位或撬拨复位或小切口开放复位克氏针固定或钢板固定。
　　2.3 组合式外固定器固定:在清创及局部碎骨块与主骨作简易固定后,将骨折直视下牵引复位,矫正旋转、重叠畸形,再穿离骨折远处的钢针(或半钉)并上外固定架初步固定,然后精确复位并穿骨折线处的钢针,最后将骨折复位满意拧紧外固定器。遵循复位、穿针与固定的交替式操作过程。并电视透视骨折复位及固定情况,直到满意为止。
　　2.4 术后处理 术后常规抗感染、换药、利水消肿、改善微循环,应用七叶皂甙钠或甘露醇静滴及中药活血化瘀行气止痛之剂内服,经常检查外固定器是否松动,加强针孔护理,指导功能锻炼。
　　3 治疗结果
　　3.1 疗效评定标准优:肢体无短缩,骨折无明显畸形愈合,皮肤愈合好,膝、踝关节功能无受限,骨与关节无疼痛,步态自由。良:肢体短缩�2�,骨折功能对位,无明显成角、旋转畸形,皮肤愈合良好,膝、踝关节轻度活动受限,行走尚可,骨与关节有轻度不适。可:骨折短缩2～4�,成角10～15°,旋转畸形�5°,踝关节背伸0 ～15°。差:骨不连、严重畸形、骨感染或假关节形成,膝、踝关节严重受限。
　　3.2 疗效评定结果本组168例均获随访,随访时间8月--3年,平均20月,骨折3.5-14月临床愈合,平均6.6月。皮肤甲级愈合101例,乙级愈合43例,24例皮肤部分坏死植皮;早期出现针孔感染16例,中后期或后期出现针孔感染9例;外固定器2-8个月拆除,平均4.5个月拆除,内固定8-18个月取出,平均13月取出,仅3例因搬运摄片时粗暴提外固定支架而导致骨折再移位,予以重新固定,5例因过早负重而成角,予以调整外固定器,按照上述标准评定,优102例,良35例,可24例,差7例,3例伴颅脑外伤一周内死亡,1例伴血管、神经及软组织毁伤严重而最终切肢,未纳入统计数据之内。
　　4 讨论
　　4.1有限手术及简易内固定结合外固定的必要性:胫腓骨骨折碎骨块多或为多段骨折,骨折处移位大,骨折块翻转,管型结构破坏,出现局部相对骨缺损,手法复位难以达到理想的骨折复位及良好的断端接触。骨折固定的牢固性在很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性[1]。骨折块对位程度与骨折愈合成正比,良好的骨块复位是力学刺激骨折愈合的基础。对于严重粉碎性胫腓骨骨折单纯简易内固定是不行的,必须同时配合良好的外固定,夹板及石膏固定不可靠且不便于伤口、创面换药,组合式外固定器具有操作简便、手术时间短、对患者全身和局部影响小、固定可靠、力学性能稳定、创伤少、对血运影响少、便于换药、便于锻炼、拆除方便。
　　4.2 腓骨复位固定的必要性:对于腓骨骨折,尤其是腓骨中下段骨折,我们倾向于将腓骨作较好的复位,腓骨位置浅,表面软组织丰富,一般不易形成骨外露,往往很多医生不予良好复位及固定,但通过腓骨的复位及固定可以恢复小腿的长度、力线,使胫骨复位后更稳定,起支撑作用,减少骨折畸形,防止后期踝关节面压力不均及关节不稳。
　　总之,胫腓骨严重粉碎性骨折彻底清创、保护有限软组织及骨骼血运很重要,有限手术简易内固定结合外固定器治疗,临床观察取得良好疗效,具有操作简单,手术时间短,对患者全身和局部影响小、愈合时间短、功能恢复快、并发症小、费用低、便于换药及护理、便于锻炼及搬运、拆除方便的优点。是治疗严重软组织伤的四肢开放性粉碎性骨折、多段性骨折,多发性创伤骨折,特别是有广泛软组织伤并有一定污染的严重胫腓骨骨折的最佳方法[2]。
　　参考文献
　　[1] 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题[J].中华骨科杂志,1996,16(9):604.
　　[2]王亦璁.创伤早期处理[M].北京:人民卫生出版社,1994.145.