[漫谈中医的辨证(十三)]漫谈辨证论(施)治这个茨木

　　(五)辨肾病证候　肾在生理上的特点是“主蛰”，故称肾为“封藏之本”，“藏精”则是肾的主要生理功能。肾精是先天和后天之精的融合物，为人体生殖、生长、发育的物质基础；精又能生髓、充骨、养脑、荣发。肾又主水液，并有纳气的功能，以维持体内水液的平衡及呼吸的深长。肾位于腰部，开窍于耳及二阴，与膀胱相表里，故肾与听力、二便的排泄有密切关系。临床凡有关生长发育、生殖机能、水液代谢的异常，以及脑、髓、骨和某些呼吸、听觉、大小便的病变，多从肾进行分析。
　　肾内寄藏有元阴、元阳。元阴即肾阴，也即肾精，元阳即肾阳，也即命门之火。元阴属水，元阳属火，故有肾为“水火之宅”的说法。无论元阴、元阳，均宜固密，一有耗泄损伤、诸病即由之而生。故有肾病多虚，肾无实证之说。导致肾虚的原因，或由先天禀赋不足，或后天斫丧，或年老虚衰，或他脏病久及肾等。肾的病变虽多，最常见的不外肾阳虚，肾阴虚，肾精亏损，肾气不固等八个方面。也有本虚标实的，如阳虚水泛，阴虚火旺等。
　　1　肾阳虚　又称“命门火衰”，主要是指阳气不足，全身机能衰退的证候。其一般的症状表现是头昏目眩、面色咣白或黧黑、腰膝酸软或疼痛，畏寒肢冷、下肢为甚，精神不振，倦怠无力，舌淡苔白，脉沉细弱等。在上述症状的基础上，若影响及生殖机能，可兼见性欲减退，男子阳痿早泄、滑精精冷，女子宫寒不孕；影响及泌尿功能，则兼见小便频数清长，夜尿频多，乃因气化失职，肾气不固；若影响到脾胃功能，可兼见久泄不愈，完谷不化，五更泻等症状，称为“火不生土”；若影响到肺的呼吸功能，则可兼有呼吸短促，咳喘气短，动辄更甚等症状，称为“肾不纳气”。
　　2　肾虚水泛　由于肾阳虚不能化气行水，以致膀胱气化不利，水湿泛溢于肌肤，属于虚中挟实、本虚标实的证候。其主要症状，就是在上述腰膝酸软、肢冷畏寒等肾阳虚共有症的基础上，突出表现为身体水肿，腰以下为甚，按之凹陷，小便短少等症。如果水邪上逆凌心、射肺，还会出现心悸气短、咳喘痰鸣等症状。舌象、脉象与肾阳虚证基本相同，但因水湿不利，舌苔常见白滑。
　　肾阳虚与阳虚水泛同属虚寒证候，但前者偏重于脏腑机能衰退，性功能减弱；后者为本虚标实，偏重于阳不化气，水湿不行，而以水肿、尿少为主症。
　　3　肾气不固　一般由肾气虚所形成。肾气亏虚，失于封藏、固摄，从而出现某些滑脱不禁的表现。主要症状除腰酸腿软，疲乏无力等肾气虚的表现外，突出见有小便频数而清，或尿后余沥不尽，或夜尿频多，或小便失禁；或男子滑精、早泄；女子月经淋漓不尽，或带下清稀量多，或胎动易滑等等。
　　本证虽然也属于肾阳虚的范畴，但主要表现为肾的封藏功能失司，突出为气的亏虚，而无明显虚寒之象。
　　4　肾阴虚　又称为肾水不足，真阴亏虚。多因病久亏损，或素体阴虚，或性欲过度，或失血耗液，或过服温劫阴之品，或情志内伤，暗耗真阴所致。临床除见有五心烦热、潮热盗汗、午后颧红、形体消瘦等阴虚证候的共有症状外，主要见有腰酸膝软，头晕，耳鸣，齿动，发脱，失眠健忘，男子阳强易举、遗精、早泄；女子经少或闭经不孕，或崩漏。舌红少津，苔少或无，脉细数。
　　肾阴亏虚，则虚热内生，相火扰动，而见有本虚标实之证，如面部升火，心烦失眠，咽痛口干，男子阳强、梦遗，女子梦交等性功能亢进之症，称之为阴虚火旺。其与肾阳虚之性欲淡漠、性功能低下之症，迥然有别。
　　5　肾精不足　又称肾精亏损。肾精本为生殖、生长、发育之源，又能生髓、养骨、充脑。故肾精不足的临床表现，在小儿则生长发育迟缓、身材矮小、智力和动作迟钝、骨骼软弱、囟门迟闭、面色苍白，所谓“五迟”、“五软”；在成人，则呈现早衰现象，如腰膝酸软，脑力衰退，健忘恍惚，易于疲劳，动作迟缓，发脱齿松，性欲衰退等。男子精少不育，女子经闭不孕等。舌质淡红，脉象细弱等。
　　肾精虽然属肾阴的范畴，但肾阴尚包括了阴液的内容，故又称“肾水”。在证候表现方面，两者均有腰酸膝软、头晕耳鸣、齿摇发脱等症状，但肾阴虚有内热的表现，如性欲偏亢，梦遗、梦交等；肾精不足则有气虚的表现，如倦软乏力、早衰、生殖机能低下等，而无阴虚发热的症状。
　　综上而言，因为肾的位置在腰部，所谓“腰为肾之府”。故肾的病变均有腰酸膝软或疼痛的症状，其他头晕、耳鸣或耳聋、牙齿松动、头发枯焦脱落等，也是肾病的共见症。其中，肾阴虚多兼有虚热之象，以及性欲亢进的标实之象；肾阳虚多兼有虚寒，以及性机能减退之象；肾精不足，多表现为生殖、生长发育的不及，兼有气虚表现；肾气虚则多表现为肾之封藏固纳功能减退，以及气虚精衰的表现。精亏无虚热象，气虚无虚寒象。是以为别。
　　
　　肾病辨证举例
　　
　　杨某，男，70岁。
　　小便点滴而下，排出困难，畏冷，大便溏薄。伴见神疲无力，腰膝酸软，面色胱白，舌淡胖，苔薄白。
　　辨证：肾阳衰备，膀胱气化不利，系中医之“癃闭”病。治法：温补肾阳，化气行水。处方：云茯苓12克，山萸肉9克，山药12克，熟地12克，泽泻9克，肉桂2克，附子6克，丹皮6克，车前子9克(包)，补骨脂9克，怀牛膝6克，4剂，水煎服。
　　上方服后，小便已利，大便成形。尚有尿后余沥不尽。原方去丹皮，加淡苁蓉9克，断服7剂而痊愈。
　　伍××，女，33岁。
　　支气管哮喘8年，近年来伴有腰脊酸痛，月经延后，手足心灼热，鼻息热，入夜口干，头晕且痛，以及面色咣白、畏寒肢冷，大便如糊，一日二行，舌边齿痕，舌尖鲜红如刺。辨证：阴虚火旺，阴损及阳。治法：滋阴泻火，兼予降气利痰。处方：知柏地黄丸改为汤剂，与苏子降气汤合方化裁。治疗一个月后，除仍有头痛耳鸣，所有症状均告消失，哮喘也偶有发作。
　　按语：本例哮喘8年，综合所有症状表现，均可辨证为肾阴虚，肾不纳气，虚火炼液成痰，肺失肃降的证候。但面色挑白、畏寒、肢冷等症状，则为阳虚表现。这些症状的出现，一方面因病程逾久，阴损及阳，一方面也与哮喘发作频繁，阳气不能外达有关。反映了阴虚火旺实质的，是舌尖鲜红如刺这一要点。处方以知母地黄滋阴泻火，合苏子降气汤的降气化痰，正所谓标本兼顾。其中有肉桂一味，可起到引火归源，从阴求阳的作用。