原发性脑出血_原发性桥脑出血３０例临床分析

　　中图分类号：R743.34 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0168-03 　　 　　原发性脑桥出血，自十四世纪初通过尸检首次发现以来，相继有个例报道和临床总结分析，约占脑出血的10%，占脑干出血的90%以上.20世纪70年代CT应用于临床不仅容易做出诊断，而且对小量脑桥出血的发病率明显提高，并使医师对脑桥出血的临床表现，诊断治疗，预防预后等方面均有新的认识和评价.脑桥出血因出血量、出血部位不同而临床表现各异，相应地预后也不同，但对如何判断病情与预后，文献报道不近相同.现将2001年1月～2005年12月在吉林省延边第二人民医院住院病人中经ＣＴ检查证实的桥脑出血30例结合近年文献进行分析.
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　年龄33～70岁，平均年龄61.4岁，男24例，女6例，其中有高血压患者24例（占80%）均急性起病，活动＼情绪紧张时发病18例，安静状态发病１２例.入院时血压升高者２5例（血压为22.5～38.5＼12.5～21.5KPa）.
　　
　　1.2 临表
　　急性起病者23例，亚急性起病7例.发病时头晕８例，头疼１２例，呕吐１３例，视物模糊模糊２例，复视４例，耳鸣３例，面部及口周麻木４例，偏侧肢体无力１１例，偏侧肢体麻木８例.中枢性高热７例；血压超过２２＼１３.３ＫＰa１７例；呼吸节律异常７例，其中神经原性过度换气１例，长吸气式呼吸１例，丛集式呼吸２例，不规则呼吸３例；脉搏增快到１００次/分以上５例；意识清晰９例，嗜睡３例，浅昏迷１０例，深昏迷１例；构音障碍２例，双侧瞳孔直径小于２.５mm９例，其中有６例呈针尖样，，瞳孔不等大４例，双侧瞳孔散大１例；单眼外展不能５例，双眼垂直注视麻痹１例，凝视麻痹２例，一个半综合征４例，双眼球固定中央８例，眼球浮动２例，眼球歪扭斜视２例，眼球震颤５例，一侧眼裂变窄３例；一侧面部感觉障碍６例，一侧周围性面瘫６例，一侧中枢性面瘫６例，咽反射减弱２例，中枢性舌下神经瘫５例，不能伸舌１例，交叉瘫６例，四肢瘫９例，偏瘫６例，无肢体瘫２例，伴共给失调２例，去脑强直２例；偏身感觉障碍６例，病灶对侧Babinski 氏征阳性１９例..
　　
　　1.3 ＣＴ表现
　　按血肿在脑桥部位分为三种：基底部6例，被盖部15例，基底被盖部9例，血肿出血量（按多田公式计算：Ｌ×Ｓ×shice×$/6）0.08～10.99ml，平均3.33ml，少量型＜3ml 15例，中等量型（3～5ml）7例，大量型（＞5ml）8例
　　
　　2 结果
　　
　　
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1 病因
　　原发性桥脑出血占急性出血性卒中的１０%左右，其常见和主要的病因为高血压病.高血压使脑小动脉中形成微动脉瘤；高血压可加重、加速或引致脑小动脉玻璃样变或纤维素样坏死，均可由于某些诱因，诸如情绪剧烈波动或过度体力劳累而引起血压剧升，导致血管壁不能承受其压力而破裂出血.此外，也可由于脑桥部位的血管畸形引起出血.另外，动脉炎、血液病等均属罕见原因.
　　
　　3.2 意识水平与预后
　　脑桥出血常出现不同程度的意识障碍，是由于脑桥被盖部网状结构上行激动系统受损所致.上行网状激动系统弥散地投射到大脑皮层后，不直接引起感觉，主要是维持大脑皮层兴奋性，维持觉醒，故上行网状激动系统是维持机体意识状态的基础，只要血肿损伤或压迫脑桥上行网状激动系统就可以出现意识障碍.本组Glasgow-Pittsburgh昏迷平分，认为GCS＜＝15分者，3天内死亡率显著增高，（5／7）；GCS＞15分者，15天内死亡率明显降低（2／7）.本组表明入院时意识障碍程度对预后有显著影响.
　　
　　3.3 高热与预后
　　丘脑下部是整个神经系统中体温调节的主要部位，桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使调节而使体温严重上升，呈持续高热状态。本组死亡者中有5例体温升高，其中2例超过40.0度，而生存者很少有体温升高。因此，早期出现高热提示预后不良。
　　
　　3.4 出血部位与预后
　　脑桥由基底动脉脑桥支供血.脑桥支包括旁中央动脉、长旋动脉和短旋动脉.（1）脑桥旁中央动脉供应脑桥旁中线结构（2）短旋动脉供应脑桥腹外侧部的外3／5包括桥臂；（3）长旋动脉供应脑桥被盖部上部，结合臂.一般地，动脉分支点发生再被盖与基底部连接处，被盖由旋支的侧穿支动脉供应，基底部由旁中央动脉供应，而长旋动脉分布区较少（这可能与其仅供给脑桥背外侧的很少动脉有关），因此，脑桥出血是旁中央动脉和短旋动脉的侧穿支破裂出血所致.血肿发生在旁中央动脉分布区为最多，故旁中央动脉又有脑桥出血动脉之称.该支有基底动脉主干发出后突然变细，血流方向与主干相反，造成压力大、血量大，回旋多的潜在危险，易受血压波动的影响而破裂。
　　被盖部出血１５例，出血量相对小，起病时昏迷少，症状轻，以颅神经损害为主，死亡率低.基底被盖部出血量大，波及范围广，多数起病时或２４小时内昏迷，常伴有高热及应激性消化道出血，四肢瘫或强直性抽搐等症状，预后差.基底被盖部出血９例全部死亡.两组死亡率分别为１３.３%和１００%，基底部出血死亡率５０%居二者之间.具有典型的脑桥出血临床表现（四联症）２４小时内昏迷者占多数，文献报道死亡率７５%，超出脑桥范围的出血预后差.本组脑桥出血波及中脑者死亡率４３%，波及延髓或向后破入第四脑室者６例全部死亡.从上述可以看出，被盖部出血死亡率低，预后相对较好，这可能与其解剖结构有关：①脑桥被盖为第四脑室底上部，较宽大，不易引起脑脊液循环障碍.②有人认为脑桥被盖为 一＂静区＂，出血时组织水肿和功能损害不明显.③脑桥被盖出血后对延髓的压迫相对轻.④背侧部血肿对基底部的锥体束等一些重要传导纤维损伤较轻.
　　
　　3.5 出血量与预后
　　极少量脑桥出血可无临床症状，出血量＜0.5ml的脑桥出血如位于脑桥被盖部可表现为构音障碍��手笨拙综合征，可称为腔隙出血.出血量＞5ml的8例全部死亡，出血量3～5ml的7例死亡4例，出血量