卒中的预防包括 预防大卒中应特别重视小卒中

　　卒中在祖国医学称为中风，也叫作脑血管病。脑血管病可分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。老年人中缺血性脑血管病比出血性脑血管病发生率高。这里要讲的是一种缺血性脑血管病的特殊类型，医学上称为短暂性脑缺血发作。短暂性脑缺血发作，有时也称作小卒中；若不及时治疗会演变成完全性卒中，也叫作大卒中。我们长期随访了72例短暂性脑缺血发作病例达35年之久，1998年最近一次随访，发现大卒中占65．7％，心肌梗死占8．4％；总病死率为72．7％，其中大卒中占59．6％。
　　
　　什么是短暂性脑缺血发作
　　
　　短暂性脑缺血发作有三条诊断标准。第一条诊断标准，颐名思义是短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者每日1―2次，多至数十次。第二是可表现为颈动脉系统或椎－基底动脉系统的症状和体征。颈动脉系统短暂性脑缺血发作，主要表现为一侧肢体无力或麻木或言语障碍(说话不利落)；椎－基底动脉系统短暂性脑缺血发作，主要症状有眩晕、视物不清、吞咽困难、黑朦、肢体无力和发麻等。第三是上述症状每次发作持续时间通常为数分钟至一小时左右，一般在24小时内完全消失。由于这种类型的脑卒中往往被患者和家属所忽视，有时也不为医生所重视。经常会碰到这样的情况，例如一患者早晨在家突然发现右侧肢体力弱，急来医院急诊室看病，到急诊室时右侧肢体力弱完全恢复，神经科医生检查也未发现不正常的地方，带些药就嘱患者回家，在半途上患者又有一次发作，仍为右侧肢体力弱，再次来医院急诊室看病。这是短暂性脑缺血发作很典型的例子。所以，患者和家属有这方面的知识是很重要的，应及时来医院治疗，以免发生大卒中。
　　
　　为什么会发生短暂性脑缺血发作
　　
　　短暂性脑缺血发作的发生机制是比较复杂的。一般认为短暂性脑缺血发作的发病机制有三种：脑动脉痉挛、血流动力学危象和微栓塞学说。这几种发病机制中占重要地位的是微栓塞学说。
　　脑血管痉挛引起短暂性脑缺血发作的可能性比较小，特别是老年人中脑动脉壁硬化的程度比较严重，不容易引起脑动脉本身的痉挛。短暂性脑缺血发作机制之一为脑血流动力学改变。在老年人中，颈动脉系统或椎－基底动脉系统闭塞时，特别是动脉壁硬化而狭窄时，血流量明显减少。在这种情况下全身血压发生波动，就会使脑局部供血不足，导致短暂性脑缺血发作。上面已提到较常见的第三种导致短暂性脑缺血发作的机制是微栓塞。微栓塞的发生可分为二种。一种叫作自心脏至脑动脉的栓子，另一种为动脉至脑动脉的栓子。心脏至脑动脉的栓塞，是由于心肌梗死后附壁血栓或老年人常见的心房纤颤后附壁血栓的微栓子脱落，随血流堵住脑内血管，出现脑局部缺血；当栓子再向远端段移动时，缺血症状就消失。这种反复的栓子脱落，临床就是短暂性脑缺血发作。同样，颈动脉系统和椎－基底动脉系统，特别是颅外段动脉粥样硬化时，从粥样硬化斑处的血小板聚集物或硬化斑反复脱落时，也随血流堵住颅内脑血管，以后移至远端。这样就反复出现症状，临床也表现为短暂性脑缺血发作。
　　急性期最好做磁共振成像检查，特别是弥散功能检查，可发现局部的缺血病灶。彩色多普勒超声检查颈动脉系统颅外段，可见动脉粥样硬化斑以及动脉腔狭窄程度。超声心动检查确定是否为附壁血栓、二尖瓣脱垂或先天性二叶主动脉瓣等。手术前必须做数字减影血管造影，更直接了解动脉粥样硬化和动脉管腔狭窄情况。
　　
　　短暂性脑缺血发作的治疗
　　
　　短暂性脑缺血发作的治疗可分为药物治疗、外科治疗和血管内介入治疗。
　　药物治疗　动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作，每天必须服用抗血小板聚集的药物如阿司匹林、噻氯匹定或阿司匹林和缓释潘生了，对减少短暂性脑缺血发作是确定有效的。
　　经抗血小板聚集治疗后仍有短暂性脑缺血发作的患者，可考虑应用抗凝治疗。口服抗凝剂时国际规格化比值最好选择在2．0―3．0。另外，口服抗凝剂用于伴有心房纤颤引起短暂性脑缺血发作有较强的指征，国际规格化比值应维持为2．5。
　　此外，还可应用钙拮抗剂如尼莫地平或氟桂利嗪(西比灵)等。
　　外科治疗　指的是颈动脉内膜切除术。该手术主要是决定于动脉狭窄程度和全身健康情况。例如颈动脉粥样硬化，其狭窄程度在70％―90％，是颈动脉内膜切除术最合适的，以及近二年内有一次或一次以上的短暂性脑缺血发作，不管其抗血小板聚集药物的反应如何，都需进行颈动脉内膜切除术。假如颈动脉狭窄在50％―69％，近期有短暂性脑缺血发作，这样颈动脉内膜切除术比药物治疗能减少大卒中的发生率，可考虑颈动脉内膜切除术。假如颈动脉狭窄小于50％，若伴有近期脑缺血症状者，不适于颈动脉内膜切除术，仍应建议用抗血小板聚集剂。
　　血管内介入治疗 颈动脉狭窄患者其狭窄程度在70％以上，特别是全身情况较差，可考虑安置支架。另外，椎－基底动脉颅外段狭窄时也可考虑安置支架。介入治疗的优点是若动脉在一侧多处和双侧有狭窄时可安几个支架，使动脉血流通畅。支架治疗的成功率是98％，并发症是1％―2％，复发率是4％―5％。
　　支架是由特殊金属丝编织而成的，打开或撑开后是像血管一样的管状结构。支架主要有两大类：一类支架放在导管内，当把支架送出导管时，支架就会自动膨胀成筒形，这是记忆金属的特性，这类支架叫自膨式支架。另一类支架装在球囊的外面，通过向球囊加压，球囊就像血管形状那样均匀膨胀，把支架撑开，这叫球囊扩张式支架。沿着血．管途径把支架放到动脉狭窄处，如果使用的是球囊扩张式支架，向球囊加压，球囊在压力下扩张，就能把支架连同狭窄的血管一同撑开，然后再把球囊撤走，此时狭窄的血管由于有支架的支撑，得以恢复管径，脑血流也相应得以增加。自膨式支架的治疗原理也是一样的，不在这里重复介绍了。随着科技的发展，不久就会出现新的、更好的、更现代化的支架。