【内镜下注射治疗消化性溃疡出血的临床分析】 慢性消化性溃疡

　　【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0008－02 　　【摘要】目的?分析比较内镜下注射1%乙氧硬化醇和内镜下注射1：10?0000肾上腺素治疗消化性溃疡出血的疗效及安全性。?结论?内镜下注射硬化剂与肾上腺素均是治疗消化性溃疡出血的安全有效方法，并且内镜下注射乙氧硬化醇治疗。�
　　【关键词】内镜治疗;消化性溃疡出血；硬化剂;肾上腺素
　　 消化性溃疡出血是内科常见急症。内镜下注射止血对消化性溃疡出血有肯定的疗效，应用最为广泛。内镜下局部注射1：100000肾上腺素的方法被广泛应用。国内外对各种内镜下止血技术的对比研究已很明确，但在各种注射药物疗效及安全性之间的临床研究较少，本研究选择内镜下注射1%乙氧硬化醇与1：100000肾上腺素，观察两种内镜注射治疗在疗效及并发症等方面有无差异，旨在探索一种更有效的内镜止血治疗方法。�
　　一 资料与方法�
　　1 临床资料:回顾性收集2009年7月至2010年7月因呕血和(或)黑便在我院消化内科行紧急胃镜确诊为消化道溃疡并活动性出血，胃镜下表现符合Forrest分级动脉喷血(Ia)或活动渗血(Ib)或血管显露(Ⅱa)或血凝块附着(1Ib)，病历记录完整可准确判定止血效果患者120例。随机分为治疗组(注射乙氧硬化醇)60例和对照组(注射肾上腺素)60例。两组患者除外有胃恶性溃疡出血、胃食管静脉曲张、合并有严重疾病（败血症、急性心肌梗死、急腹症）及全身出血倾向（如血小板计数3s）者。最后对照组3名患者因胃恶性肿瘤（2例），急性重症疾病（1例）被排除,最终60例患者接受注射乙氧硬化醇止血治疗，57例接受注射肾上腺素止血治疗。两组患者在年龄、性别、溃疡分类、Forrest分级、溃疡大小、治疗前血红蛋白量等均有可比性（P>0.05）。�
　　2 内镜止血前准备:
　　内镜止血前所有患者均查血常规、血型、凝血四项、内镜诊疗前检验，同时建立静脉通道以维持基本生命体征，常规备好急救药品，严密观察和监护病情，常规应用同一种制酸剂和输液等治疗。血红蛋白低于80g/L者给予输血。�
　　3 器械、药品准备:
　　FUJINON4400EG�590电子胃镜，OLYMPUS?NM�200L�0525内镜注射针，Fujinon�IN1824TT34N6内镜注射针，1%乙氧硬化醇，1：100000肾上腺素，生理盐水等。�
　　4 止血方法:
　　治疗前先用生理盐水冲洗溃疡面找到出血点，治疗组采用内镜下注射1%乙氧硬化醇，根据病灶大小及性质决定注射量，在出血灶及周围黏膜下注射3~6点，每点0.5~1ml,注射后黏膜肿胀、发白。对照组采用内镜下注射1:100000肾上腺素，在溃疡周围注射，一般注射3~6点，每点1~2ml,总量不超过10ml,直至周围黏膜肿胀、发白或呈紫红色，并观察5min后活动性出血即停止注射。�
　　送回病房后，检测生命体征，仍禁食，常规应用相同抑酸药。经过48h的观察期间，患者给予2~3d软食后正常饮食，为了加速溃疡愈合，给予耐信20?mg2次/d?口服,每3d复查血红蛋白水平。输血标准包括：①血红蛋白水平低于80g/L;②连续呕血和（或）黑便，脉率>100次/分或收缩压100次/min和（或）血压下降>30mmHg,或持续性血红蛋白水平下降>20g/L。当发生再出血立即进行第二次内镜下止血治疗，如第二次治疗没有达到止血应立即进行外科手术。�
　　6 统计学处理�
　　数据采用SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ�2检验；计量资料比较采用t检验。各检验均以P0.05)。治疗组再出血率6.90%(4/58),对照组再出血22.64%(12/53),两组再出血率差异有统计学意义(P0.05）。两组均未发生穿孔及其他严重并发症。两组外科手术率、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。�
　　三 讨论�消化性溃疡出血是临床常见急重症。死亡率一般为8%~10%,是急症内镜治疗的主要适应证。内镜下止血方法众多，选择何种方法止血除了现有设备和技术外,止血疗效,再出血率和安全性是考虑的重要因素。国内外大量文献研究表明内镜下热凝、止血夹和注射1:10000肾上腺素治疗的效果较为可靠。而由于内镜下局部注射止血术具有简单易行、安全有效、费用低廉，便于床边进行的优点，因此是活动性出血止血的首选，尤其在广大基层医院容易推广普及，是世界上应用最广泛的治疗方法。内镜下局部注射1:10?000肾上腺的方法被广泛应用。�
　　本文比较1:10000肾上腺素与1%乙氧硬化醇在镜下治疗中的效果,因采用局部注射单一方法，考虑到应用单一方法治疗的局限性,故选择Forrest分级Ⅰ型和Ⅱ型。�
　　文献报告内镜注射止血在消化性溃疡出血中的止血率为82%~100%,再出血率为7.3%~24%。本文内镜注射乙氧硬化醇组的止血成功率为96.67%，注射肾上腺素组止血成功率92.98%，两组与文献报告一致。两组再出血率分别为6.90%、22.64%，两组再出血率比较差异有统计学意义。本研究中内镜下局部注射乙氧硬化醇,直接作用于出血部位,使出血处血流凝固、血栓形成,堵塞小血管破损部位而止血,乙氧硬化醇较之肾上腺素有更强、更长的止血效果。注射硬化剂的主要不良反应为胃溃疡及穿孔。本研究中且无穿孔及其他术后严重并发症发生。说明只要操作得当，硬化剂注射止血是安全有效的，其中包括准确把握注射的深度，注射针刺入黏膜之点应距出血灶2～3mm，避开出血点或黏膜缺损灶，以免诱发或加剧出血；发生胃肠收缩时应迅速将针尖退回套管内，最好连同注射套管一起退回内镜管道内,可避免划伤病变组织而造成出血或穿孔。术后积极使用质子泵抑制胃酸促进黏膜愈合。�
　　有文献报道内镜下止血失败率在10%左右，失败的原因与休克、活动性出血及溃疡大小有关。本组资料治疗组内镜下止血失败2例，占3.33%，对照组内镜下止血失败4例，占7.02%，明显低于文献报道，原因与较好掌握注射的部位及深度有关，也与强调急诊胃镜检查时机和积极应用质子泵抑制剂有关。6例止血失败患者中，3例经二次胃镜下联合钛夹或氩离子凝固术止血成功，3例因溃疡面积太大而送手术治疗。本研究中治疗组和对照组外科手术率分别为3.33%、7.02%。本研究总结内镜注射止血失败病例见于位于胃体小弯、后壁和十二指肠后壁及上壁的溃疡，常常因内镜和注射针与溃疡面夹角过小呈切线,给准确注射带来一定困难导致止血失败，故要求在操作中溃疡面尽可能与内镜和注射针呈垂直角度,以便能准确地在出血点周围注射药物。失败原因还见于Forrest分级Ia，可能动脉压力过高，止血难度高，导致止血失败。本研究中首次胃镜下止血失败的病例接受了2次胃镜下治疗，效果欠佳，有效止血率为42.86％，与Skok不支持2次镜下治疗相一致，建议对于上述不易止血的溃疡，医师应早期作出判断，必要时手术治疗。本项研究有一定的局限性：首先，像所有的研究，其有一个选择偏见的可能性；第二，有些患者因急性危重疾病或全身出血倾向被排除在这项研究；第三，内镜下溃疡大小估计可能受到内镜治疗医师的主观影响。总之，目前的研究表明，内镜下注射硬化剂与肾上腺素均是治疗消化性溃疡出血安全有效的方法，而内镜下注射硬化剂止血效果明显优于注射肾上腺素。今后需要大规模的研究，以确认内镜下注射硬化剂治疗消化性溃疡出血有利于降低死亡率和高风险性溃疡出血的手术需要。
　　参考文献�
　　［1］ 聂玉强,李瑜元，吾惠生，等.消化性溃疡出血的FORREST分级及其与预后关系.内镜,1995,12:10�12.�
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　　作者单位：553531 贵州省盘县柏果镇中心卫生院