多指离断再植的临床体会|断手再植

　　[摘要] 目的 探讨创伤性多指离断再植的方法和疗效，提高各种断指再植的成功率。 方法 我院2005年1月～2010年1月，对3～9指离断指体31例149指进行再植和康复治疗。 结果 再植31例149指中成活138指，成活率92.6％。术后半年内随访到27例126指，按断指再植功能评定方法，其中优良率86.7％［1］。 结论 多指离断再植手术时间长，工作量大，既要争取再植成功的手指数量又要保障质量，故手术的设计与组织工作很重要［2］。
　　[关键词] 创伤； 多指离断； 再植术
　　[中图分类号] R264[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-063-01
　　
　　随着我国工业化程度的不断发展，创伤性多指离断在临床中已比较常见，多指离断，虽伤情复杂，手术时间长，技术要求高，但如能正确处理术前、术中、术后各种情况，仍可取得满意的效果。我院2005年1月～2010年1月，对3～9指离断指体31例149指进行再植和康复治疗，其中成活138指成活率92.6％。术后半年内随访到27例126指，按断指再植功能评定方法，其中优良率86.7％，外观及功能满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组31例149指，男性26例，女性5例，年龄2～58岁，平均29岁，其中3指离断11例、4指离断7例、5指离断2例、6指离断4例、7指离断3例，8指离断3例、9指离断1例。受伤原因：电锯伤12例、机器绞伤7例、压砸伤8例、锐器切割伤4例。受伤指体分别为：拇指18指、示指32指、中指37指、环指34指、小指28指。离断部位：指尖部21指、末节53指、中节47指、近节28指。受伤至手术最长时间20h，最短为2h。吻合血管情况：吻合动脉1条加拨指甲、小切口放血10指，动、静脉比例为1：1的32指，动、静脉比例为1：2的89指，血管桥接移植11指，邻指血管转位移植7指。
　　1.2 手术方法
　　多指离断再植术多采用分组同步法进行修复，按流程作业式操作，将多个断指同一类的操作尽量一次完成，如同时清创、用电钻固定指骨时将所有的断指一次固定完毕，可避免反复变换器械和操作以节省时间。同一掌(背)面的操作也一次完成，避免翻转患手及大幅度调整手术显微镜，以减少各种物理刺激。这样可对手术进程优化组合，缩短断指缺血及手术操作时间［3］。离断远端指体清创在术前准备时即可实施；先分组进行彻底清创，由浅入深，切去少许皮缘及皮下污染挫伤组织，显露指动脉、指神经、指静脉及伸、屈指肌腱并作好标记。了解断指的损伤情况，决定再植方案。成人多采用臂丛麻醉，儿童用基础加臂丛麻醉。手术在充气止血带下进行，近端清创后在显微镜子下寻找神经、指动脉、指静脉。并作好标记。术中根据损伤情况适当缩短指骨0.5cm～1.0cm，应注意保持各指相对长度，尽可能保留关节，用克氏针贯穿或交叉固定指骨，关节融合时需交叉固定指骨至功能位，用4/0～5/0无损伤缝针钱“8”字缝合法修复各指伸指肌腱，10倍手术显微镜下11/0～12/0无损伤缝针钱吻合所有指背侧静脉，缝合背侧皮肤。再用改良Kessle法缝合各指屈指肌腱，吻合掌侧指固有动脉，指神经及掌侧静脉。缝合掌侧皮肤。热盐水复温，放松止血带，检查手指通血情况。石膏托外固定，手术时间：6～13小时左右。术中每3～4小时可替换一组手术人员，以保持其旺盛的精力，术后常规抗感染、抗血栓、抗痉挛治疗。术后3～4周拔除克氏针并指导进行功能康复训练。
　　2 结果
　　本组再植31例149指中成活138指。术后发生血管危象20指，经放血疗法、拆除皮肤缝线、局部注射罂粟碱、再植指体热盐水外敷后好转7指。二次手术探查血管，血管取栓重新吻合后好转2指。坏死11指，其中动脉血管危象坏死1指，静脉血管危象坏死10指。电锯伤坏死1指，机器绞伤6指，压砸伤4指。坏死指体：拇、小指各4指，环指2指，食指1指。坏指平面：指尖部5指、末节4指、中节1指、近节1指，成活率92.6％。术后半年内随访到27例126指按断指再植功能评定方法，其中优良率86.7％。
　　3 讨论
　　多指离断再植由于手术时间长，出血较多，术后卧床时间长，因此需严格控制再植适应证。儿童和老年人、慢性病患者、精神病患者、合并其它脏器损伤患者对长时间再植手术耐受较差，术前应慎重考虑。但是断指再植的适应证不是绝对的，医生可根据患者年龄、身体状况、职业、断指伤情等因素综合考虑。入院后冷藏保存患者断指，离断指体清创完毕用无菌湿纱布包裹、再包无菌干纱布，做好标记放入2℃～4℃冰箱内冷藏，再植时逐个取出。多指离断再植应从断指在手部的功能作用考虑，优先保证拇、示、中指的再植。如果这些手指失去再植条件也应设法将条件好而非功能重要的手指再植于功能重要的手指，特别是在手部功能约占50％的拇指，应积极争取再植，最大限度恢复其功能［4］。
　　由于多指离断再植的伤情复杂，手术时间长，难度较大，故手术的协调与组织工作十分重要。术中应有高年资医师统一指挥，多指离断再植中吻合的血管神经较多，术者应具有熟练的显微外科基本功,保证血管吻合的高质量,血管应做到准确的进针，针距、边距均称，血管内膜轻度外翻［5］。原则上凡是可以吻合的血管均应吻合，特别是应重视多吻合静脉，以免回流障碍。我们体会是末节、指尖部的断指再植，吻合1条动脉、1条指腹静脉或者采取吻合1条动脉加拨指甲、小切口放血的措施，可以成活。也可以用指动脉静脉化或者静脉动脉化来处理。手指末节离断再植吻合动、静脉1：1即可，但近、中节的离断吻合动、静脉比例为1：2才比较可靠。如果有血管缺损应采用静脉移植桥接或者邻指动脉移植，避免张力缝合。松止血带时可于近断端残留较长的手指指根部用橡皮片压迫止血，继续手术，这样既可减轻反复上止血带而引起的止血带反应，又可预防已吻合血管血栓形成，减轻再植手指多次灌注而引起的再灌注伤，缩短了手术时间，有利于再植指体的成活。
　　术后严密观察预防血管危象也是再植成功的重要保证。引起血管危象因素较多，如：气温、疼痛、肿胀、下床活动、情绪激动、皮肤张力过太等。多指离断再植术后发生血管危象的机率较高，因而及时处理血管危象，是提高断指再植的成活率的重要手段。当出现危象时，首先打开伤口敷料，如患指肿胀、皮肤张力过太，可适当拆除皮肤缝线，局部注射罂粟碱，局部热盐水外敷。经以上处理1小时以后仍无效果，应尽早手术探查，术中剪开吻合口，取出血栓，重新吻合，如通血仍不明显，可用罂粟碱于血管外膜下注射，其解除血管痉挛效果较好。多指离断，对手的功能影响很大，再植指成活后，根据伤情尽早拔出内固定物，积极主动地进行再植指屈伸锻炼，防止关节僵直，最大限度地恢复手的功能［6］。
　　参考文献
　　[1] 朱盛修，王惠敏．断指再植功能再植评定标准讨论．中华显微外科杂志，1989，12：116-117．
　　[2] 王澍寰，韦加宁.手外科学第二版．2002，520-527.
　　[3] 潘风雨，田万成.多指离断中的同步法再植．中华显微外科杂志，2006，10：286-288．
　　[4] 黄东，昊伟炽，伍庆松，等.多指离指再植的探讨.中华显微外科杂志，2OO2，25：28-30.
　　[5] 范启申，王成琪，魏长月，等．小儿断指再植中几个主要问题探讨．中华显微外科杂志，1994，17：17-19.
　　[6] 裴国献．断肢(指)再植康复观念的更新与对策.中华显微外科杂志，1995，18(3)；I69.