经皮肾镜碎石术联合超声碎石术治疗上尿路结石198例分析|经皮肾镜超声碎石取石术

　　[摘要]目的探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石的临床疗效。方法回顾性分析2007年10月至2009年10月我院采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石198例患者的临床资料。结果一期碎石净石率93.43%;随访3～5月,无严重手术并发症。结论经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石具有安全、高效的特点,值得临床推广应用。
　　[关键词]经皮肾镜术; 超声; 碎石术; 上尿路结石
　　[中图分类号] R691.4 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-070-01
　　
　　2007年10月至2009年10月,我们采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石患者198例,取得良好效果,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料本组198例,男120例,女78例,年龄29-75岁,平均42.3岁。结石直径0.8-6.5cm,单发性结石91例,多发性结石107例,鹿角形结石37例。单侧肾结石102例,双肾结石45例,肾结石合并输尿管上段结石36例,单纯输尿管上段结石15例。合并肾积水119例。并发高血压46例,冠心病18例,糖尿病14例,肾功能不全12例,泌尿系感染9例,严重脊柱侧弯2例。
　　1.2 手术方法全麻下患者取截石位,患侧输尿管内逆行插入F5输尿管导管至肾盂,持续输注生理盐水,膀胱留置导尿管。然后采用俯卧位,患侧稍垫高,在B超引导下用l8G肾穿刺针向肾中盏或上盏穿刺,边穿刺边逆行向肾盂注水形成肾积水,见尿液溢出后置入专用穿刺导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器及套叠式金属扩张器顺导丝逐号扩张至21F,然后推入24F镜鞘,进镜观察寻找结石。气压弹道碎石或超声碎石两者可以单独或合并使用,气压弹道频率为8～12Hz,超声能量为50%～60%。对于较大或硬度较高的结石(如草酸钙结石),首先使用气压弹道碎石,在短时间内将结石碎成小块,再联合使用气压弹道与超声两个系统,或单独使用超声系统将结石进一步粉碎吸出;对于较小或硬度较低的结石(尿酸盐结石或感染性结石),直接应用超声或联合气压弹道将结石粉碎并清除。反复肾镜检查并经超声检查确认无明显残留结石,顺行置入F5双J管,缓慢退出肾镜及镜鞘并观察穿刺通道有无出血,对明显出血部位用电凝电极电凝止血,置入F16～18肾造瘘管。术后4～7天复查腹平片,视情况行二期碎石、体外冲击波碎石或拔除肾造瘘管,1个月拔除双J管。
　　2 结果
　　全部病例均成功建立皮肤肾脏通道,无1例转为开放性手术,其中186例单通道碎石,12例两通道碎石;45例双侧同时碎石;1例因通道建立过程出血留置肾造瘘管后改二期碎石;9例患者穿刺证实为脓肾,其中2例留置肾造瘘引流后二期碎石,余7例采用超声负压吸附系统吸尽脓液后碎石。本组平均手术时间为85min,处理结石时间为50min,所有患者均无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂及肾脏穿通伤等工作通道建立过程中的常见并发症。
　　一期结石清除185例,清除率93.43%。13例有结石残留,其中2例二期碎石,5例辅以体外冲击波碎石治疗,余6例结石小于3mm,予以排石治疗。随访3～5个月,无并发症发生。
　　3 讨论
　　目前上尿路结石的主要治疗方法有开放性手术、体外冲击波碎石术(ESWL)和经皮肾镜取石术(PCNL),三种技术各具优缺点:开放性手术创伤大,有引起大出血、漏尿、肾功能损害等危险,再次处理难度更高;ESWL虽然有效,但其适应证有明显局限性,对鹿角状结石及筑状结石疗效不佳,反复碎石可造成肾脏不可逆损伤;PCNL是一种微创、安全性高、并发症少、恢复快的肾结石治疗新技术[1]。
　　经皮肾镜术成功的关键在于工作通道的建立,它是成功碎石并取石的先决条件[2]。B超定位穿刺成功率高,并发症少,且无X射线辐射,B超可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路径的结构、穿刺针的角度、方向及深度等资料,穿刺过程中不容易发生穿刺路径偏移。在超声引导下穿刺强回声周围的液性暗区,并将导丝准确的放人积水的肾盏,这样在术中容易找到结石,减少了经皮肾镜操作的难度并提高了结石定位的准确性。彩色超声可以在灰色和彩色之间自由切换,可检测手术路径的血管,通过选择进针部位和调节进针方向,避开肾脏的大血管和血流较多处操作,达到尽可能减少损伤血管和出血的目的。
　　气压弹道联合超声碎石效率高、残石率低。应用该系统处理上尿路结石,可以显著缩短手术时间,提高单位时间内结石清除率,而且对于不同成分的结石均有良好的粉碎作用,明显提高了临床疗效。新型经皮肾镜外鞘20.8F,操作通道可达l0.5F。吸取了微造瘘术的优点,对肾脏损伤不大,同时视野较大,提高了碎石效率,减少了并发症[3]。应用电凝电极对穿刺通道出血部位止血可有效减少术后出血,提高了手术的安全性。
　　综上所述,经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石具有安全、高效的特点,值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1] 朱磊,王雷.枸橼酸氢钾钠颗粒对上尿路结石体外冲击波碎石后复发率的影响[J].实用医院临床杂志,2008,5(5):91-92.
　　[2] 李小鹏,李友芳.超声引导下微创经皮肾穿刺建立经皮肾镜取石术通道[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(4):285-286.
　　[3] 李福宣,曹敏,黄丽.经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗肾结石及护理配合[J].实用医院临床杂志,2009,6(5):100-102.