激光和强脉冲光治疗皮肤黑变病疗效观察 毛囊红斑黑变病激光

　　黑变病是一种色素障碍性皮肤病,可发生于任何年龄,以中年女性较多见。目前治疗多采用中药及大剂量维生素C静脉滴注,外用氢醌霜、超氧化物歧化酶霜,维A酸类制剂剥脱等[1]治疗,但均疗效欠佳。2002年11月～2009年12月,我们采用多种现代激光和强脉冲光手段探索治疗面颈部黑变病患者19 例,取得了一定效果,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1一般资料:黑变病患者19例,其中男3例,女16例,年龄最小17岁,最大64岁,平均为48.4岁。皮损部位:面颈部、背部、前臂均有3例,面颈部6例,面部4例,眼睑部1例,颈部5例;病程:最短发病时间2月余,最长发病时间7年余;诱因:由于更换化妆品或者原因不详出现红色斑疹、发痒,红斑消退后引起弥漫性黑斑,瘙痒消失者6例;无任何诱因,自觉皮肤瘙痒,瘙痒消失,黑斑出现4例;未有任何症状及原因逐渐出现黑斑4例;长期染发者2例;换肤后日光曝晒3例。根据其临床症状及病史可分为:瑞尔氏黑变病7例,焦油黑变病4例,炎症性黑变病6例,摩擦黑变病1例,眶周黑变病1例。患者工作包括公务员、办公室打字员、工人、农民、家属、学生,体格检查一般情况良好,系统检查未见异常。
　　1.2治疗设备:①IPL Queen 皇后光子嫩肤仪,强光谱段560～1 200nm;②长脉冲翠绿宝石755nm激光;③Aurora全功能E光R美肤治疗仪,SR治疗头,射频能量密度15～25J/cm3,强光能量密度15～45J/cm2,强光谱段580～980nm;④SPECTRA VRM激光设备,选用低能量密度Q开关Nd:YAG激光,波长1 064nm,输出功率1～2J/cm2,脉宽5～10ns &300us,光斑直径7mm,碳霜是将直径20μm的碳粉溶于矿物油中制成。
　　1.3治疗方法:首先清洁面部,照相存档对照,每治疗5～10次照相一次,治疗时挑除毛囊周围粟丘疹,其次采用:①IPL,能量密度设定为22～28J/cm2,三脉冲,每隔21天治疗1次,5次为一个疗程;②755nm长脉冲激光治疗,能量密度为20J/cm2,每月一次,5 次为一个疗程;③755nm和IPL联合治疗,每月交替一次,5次为一个疗程;④E光治疗,光能量密度为18～25J/cm2,射频能量18～20J/cm3,5次为一个疗程;⑤低能量密度Q开关Nd:YAG激光治疗,在皮肤表面黑斑处涂碳霜20min后,能量密度设定为1～2J/cm2,光斑直径7mm,半个月或一个月治疗1次,10次为一个疗程。治疗中以患者的舒适程度作为确定合适能量密度的指标,初次治疗时使用较低剂量,后续治疗中使用较高剂量,完成一个治疗过程,可以换成其他设备再进行第二个疗程,也可以一种设备进行多次治疗或者多种设备交叉进行治疗,随着治疗次数的增加,治疗剂量逐渐提高,一般达到10次以上时,黑斑逐渐变淡。
　　
　　2疗效判定标准和结果
　　2.1疗效判定及标准:根据照片或患者自我满意度及电话随访评价疗效,参阅相关资料及我们的临床经验自拟疗效判定标准。痊愈:颈部黑斑全部消退,与周围皮肤无异;显效: 黑斑消退50%以上,余斑色泽变淡;有效:50%≥黑斑消退>10%,色泽变淡;无效:治疗后黑斑消退≤10%。
　　2.2结果:19例患者,治疗5次者4例,1例痊愈,3例无效,疗程最长者治疗35次。随访结果统计痊愈1例,显效6例,有效8例,无效4例。临床观察结果显示,治疗次数越多效果越明显。
　　
　　3讨论
　　皮肤的黑素代谢是一个动态的过程,它是在酪氨酸酶的作用下逐渐形成的,然而酪氨酸酶的活性过程与体内生化过程和物理环境有密切联系,因而影响黑素合成的机制是非常复杂的,所以黑变病的发生是一种发病机制不明的色素障碍性疾病[2]。
　　瑞尔氏黑变病,目前认为属中毒性黑皮病的一个病期, 在治疗中,由于激光治疗费用较高,患者常先采用药物治疗效果不佳后再选择激光治疗,我们采取强脉冲光联合755nm激光治疗,效果明显; 焦油黑变病是由劳动或作业环境中存在职业有害因素引起的一种特殊的慢性色素沉着性疾病[3]。它的发病率不高,有职业接触史的人群也只有少数人发病,说明它的发生与个人的内在因素有明显的关系[4],可能是致病物对皮肤的长期接触,使皮肤的通透性增高,增加酪氨酸酶的活性,加速了黑素代谢过程, 使黑素增加[5];炎症性黑变病是继发于皮肤急性或慢性炎症过程后出现的皮肤色素沉着,这可能是炎症反应使皮肤中巯基还原或部分的去除,由于巯基的减少,使酪氨酸酶活性增高而引起色素沉着[2]。我科治疗的6例患者色斑均在半年以上未消退,通过治疗,电话随访取得了较满意治疗效果,我们认为采取激光和强脉冲光治疗只是加速了色素的代谢过程,若不进行治疗,炎症性黑变病通过时间推移可能也会消失;摩擦黑变病是由于长期局部反复刺激损伤表皮基底层黑素细胞而导致局部皮肤的色素沉着性损害,治疗中1例中学生经一个疗程治疗后痊愈,效果明显可能是去除了刺激因素。
　　本组19例黑变病患者,常规治疗无效后我科采用755nm 激光、IPL、E光、低能量密度Q开关Nd:YAG激光联合治疗, 基于选择性光热作用原理[6-7], 由于正常组织和病变组织中所含的色素团性质、深度、体积均不同,对光的吸收和温升也不同,从而有效治疗病变组织而不伤害正常组织,瑞尔氏黑变病除见色素沉着外,常伴有毛细血管扩张,IPL、E光产生的广谱多波长光, 其中光能中较短的波长可使血管凝固, 色素团和色素细胞破坏、分解, 从而达到治疗毛细血管扩张和色素斑的目的;利用光能中较长的波长刺激较深层组织产生光热作用和光化学作用,使皮肤的胶原纤维和弹性纤维重新排列,改善黑变病皮肤质地粗糙,恢复皮肤弹性;755nm的光脉冲比黑素小体的热弛豫时间短, 可选择性地破坏真皮中的黑素小体及黑素细胞[8];采用低能量密度Q开关Nd:YAG激光治疗,其脉宽 5～7ns,主要的靶色基是黑素小体-含有黑素的细胞器,因此更短的脉宽可造成黑素小体更强的选择性破坏,而避免了胞浆和胞核的损伤,不会损伤表皮,与波长1320～1540nm的激光相比,人体组织中水对1 064nm Nd:YAG激光的吸收相对较少,在皮肤表面涂碳霜,碳粉对1 064nm激光具有极好的吸收特性,细胞损伤被局限于与碳粉紧密相邻的组织中,而对非靶组织的作用很小,因此在 Q开关模式下,短脉宽会导致碳粉爆破,通过多次扫描大多数的碳粉颗粒被清除,且能够穿透深达真皮,作用于真皮层,破坏真皮中的黑素颗粒。
　　因此黑变病患者治疗不但应积极建议找寻病因,以明确可能的接触致敏物和光敏物,而且应用现代激光和强脉冲光治疗也是一种值得临床探讨的方法之一。
　　
　　[参考文献]
　　[1]维武杰,徐小枫.综合疗法治疗瑞尔氏黑变病[J].辽宁中医杂志,2000,27(10):462.
　　[2]杨国亮.皮肤病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2005:637-645.
　　[3]赵 辨.临床皮肤病学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,2001:636.
　　[4]何凤生.中华职业医学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1043-1044.
　　[5]王培安. 职业病临床指南[M].上海:上海医科大学出版社,1995:401-402.
　　[6]赵咏梅.职业性黑变病3 例[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):154.
　　[7]Anderson RR,Parrish JA.Selective photothermolysis:precise microsurgeryby selective absorption of pulsed radiation[J].Science,1983,220(4596):524-527.
　　[8]孙志文,冯燕艳,普雄明.755 nm 激光和光子治疗仪联合治疗瑞尔尔黑变病1 例[J].临床皮肤科杂志,2006,35(3):151.
　　
　　[收稿日期]2010-02-26 [修回日期]2010-04-19
　　编辑/李阳利