【临床观察两种方法治疗输尿管结石的对比及疗效】中药方疗效临床观察前后对照

　　[摘要] 目的 探讨比较两种方法治疗输尿管远端结石的临床疗效。方法 对235例输尿管远端结石采用ESWL治疗，同期对58例直接行输尿管镜术治疗，将两组患者资料进行对比分析。结果 ESWL组成功治疗201例，34例失败者32例改URSL治疗成功，2例开放手术。URSL组治疗成功57例，1例开放手术。两组间结石排净率差异无统计学意义。结论 复杂输尿管结石的治疗首选URSL，ESWL失败后配合URSL治疗可提高复杂输尿管结石治愈率。
　　[关键词] 输尿管结石； 输尿管镜术； 体外冲击波碎石
　　[中图分类号] R828.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-077-02
　　
　　我院2007年1月～2010年6月对采用URSL和ESWL治疗的293例远端输尿管结石的疗效进行了比较，现报道如下。
　　1一般资料
　　本组共293例，按患者意愿分为两组。ESWL组235例，男135例，女100例；年龄2l～62岁，平均41．2岁。左侧116例，右侧119例。结石直径0．5～2．2cm。病程2个月～3年，平均8个月。URSL组58例，男33例，女25例；年龄l9～65岁，平均43．1岁。左侧27例，右侧31例。结石直径0．5-2．5cm。病程0．5个月～1年，平均8个月。行KUB平片、B超和静脉肾盂造影，证实均为骶骼关节下缘以下的单纯孤立输尿管结石。
　　2方法
　　ESWL组：碎石机为深圳惠康MZ-ESWL-VI型。患者取俯卧位，工作电压9-12kV，每次冲击次数为2000-2500次。ESWL碎石次数1-3次，平均1.3次。如果ESWL治疗失败，则l～3个月后行输尿管镜碎石术治疗。
　　URSL组：腰麻或连续硬膜外麻醉，截石位。经尿道插入OlympusF7输尿管镜进膀胱腔，在电视监视下将导丝插入患侧输尿管，输尿管液压泵冲洗扩张输尿管壁段，沿导丝向上缓慢进镜到输尿管结石处，并调节液压泵的压力，观察结石周围的输尿管情况，直视下采用钬激光将结石击碎至2～3mm大小碎块，用二爪钳将结石碎块钳出。对息肉包裹的结石，可采用钳夹或钬激光消融处理，深度达输尿管壁肌层。结石粉碎后，根据情况放置双J管4～8周，并予抗感染、利尿治疗。
　　3结果
　　3．1治疗结果ESWL组：ESWL治疗成功201例，失败34例采用输尿管镜治疗。手术平均时间为42.7min（30~80min）。术中发现8例结石被息肉包裹，其中6例已被粉碎但被息肉包裹无法排出。有1例因处理息肉造成输尿管穿孔，经术中留置双J管而愈。同期有2例因处理困难,改开放手术治疗。治疗失败的病例在结石直径、病史、肾盂分离和梗阻程度等方面，与成功的201例比较均有统计学意义(P0．05)。
　　3．2 统计学处理 计数采用x2检验，以P15．0cm，结石部位息肉形成等，应充分考虑ESWL治疗的可行性。
　　上世纪90年代后，输尿管镜技术逐渐成熟，与ESWL相比，其优势为一次性结石粉碎率及结石排净率高。但输尿管的管径小、管壁脆弱，在输尿管内反复行碎石和取石操作均可造成黏膜损伤，存在输尿管穿孔、撕裂及血尿等危险，发生率为2％～8％。输尿管镜较其他窥镜视野小，细致熟练的操作是减少并发症的关键。我们体会，进镜应在仔细观察患侧输尿管开口后，在导丝引导下缓慢进镜，切勿在前方视野不清时盲目用暴力推进。出镜时要轻柔，尽量不要大幅度地摆动输尿管镜，避免输尿管内膜损伤撕脱。对于息肉及或粘连嵌顿的结石，可采用钳夹或钬激光消融处理，或直接将结石推离充血水肿的嵌顿部位，避免由于视野不清导致输尿管损伤。输尿管镜操作后，都应该放置双J管引流，预防输尿管狭窄。
　　输尿管远端结石，是输尿管镜腔内碎石治疗的良好适应证[3]。因为离输尿管开口较近，输尿管镜在输尿管内行程较短，损伤和并发症的可能性小，成功率高，是一种疗效确切的微创治疗方法。不仅能将结石粉碎，而且可以处理结石处的息肉或其他病变。我们输尿管镜手术结石平均排净率大于95％，疗效满意。防止结石漂移是提高碎石成功率的关键。术中由于麻醉的作用，使输尿管平滑肌松弛，再加上灌注压力，很容易使结石向上漂移甚至进入肾盂而导致碎石失败。我们体会：(1)人镜后应该调低冲洗液的压力和速度，避免结石被冲上移进入肾盂。(2)发现结石后，利用光纤把结石压向一侧，防止结石移位。(3)在低流速冲洗下，由边缘“蚕食”式碎石，不宜从中间碎石。另外，ESWL后短期内行输尿管镜会增加手术难度，但只要掌握手术要领，不会影响碎石成功率。我们对ESWL治疗失败34患者，32例一次原位碎石成功，也说明输尿管镜术可以作为ESWL失败后的有效补充。
　　输尿管镜术和ESWL治疗输尿管远端结石各具特点，ESWL创伤小，患者接受程度高，单次治疗费用低，但对于存在ESWL不利因素，如病史时间长及引起完全梗阻的输尿管结石，容易发生ESWL治疗失败，导致患者治疗时间、费用和痛苦的增加。输尿管镜取石成功率高，但单次治疗费用相对高，需要住院麻醉和手术，术前患者对由此带来的恐惧而接受程度低。
　　输尿管结石的治疗，应详细了解病史、结石位置、大小、梗阻程度，以及患者的意愿和期望值，具体情况具体分析。我们认为，复杂输尿管远端结石不宜首选ESWL治疗，相对简单的结石可综合考虑医师的操作技术和患者的意愿。但随技术设备的进步和社会节奏的加快，输尿管镜治疗远端输尿管结石将会更普遍。
　　参考文献
　　[1] 谢续标，张选志，赵小昆,等.输尿管镜和ESWL治疗输尿管中下段结石的比较[J]．中国内镜杂志，2003,9(9):34．
　　[2] 梁丽莉，郭应禄，汤慧娣,等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析[J].中华泌尿外科杂志叨．1997,18(5):273．
　　[3] 刘新福，陈春延，霍伟棠．输尿管镜和体外冲击波碎石术治疗远端输尿管结石的疗效与患者满意度比较[J ]．中国内镜杂志，2008，14(3)：310．