【多联手术治疗药物难控制性青光眼合并白内障的疗效观察】 白内障和青光眼

　　[摘要] 目的探讨药物难以控制眼压的白内障青光眼患者,行超声乳化折叠人工晶体植入,联合术中房角分离、乳化隧道内小梁切除的临床疗效。方法回顾分析2004年9月至09年8月对用药物等难控制眼压的青光眼白内障患者52例52眼,实施白内障超声乳化、折叠人工晶体植入联合房角分离、乳化隧道内小梁切除术后视力恢复及眼压控制效果。结果术后最佳矫正视力较术前提高45眼(86.54%),视力不变7眼(13.46%)。随访38眼中,有21眼(55.26%)眼压达到理想治愈, 12眼(31.58%)达标准治愈, 4眼(10.53%)有效, 1眼(2.63%)无效,总有效率为97.37%。术后前房角有不同程度的增宽,粘连范围明显缩小。结论白内障超声乳化折叠人工晶体植入联合房角分离、乳化隧道内小梁切除术,对药物难以控制眼压的白内障青光眼患者,能迅速控制眼压,恢复视力,良好控制眼压的有效方法。
　　 [关键词] 白内障;青光眼;眼压;多联手术;前房角
　　[中图分类号]R771 [文献表示码]A [文章编号]
　　
　　Clinical Observation of Multi-surgery for Drug-uncontrollable Glaucoma Combined with Cataract
　　LI Aizhi,SUN Jinge,Wu Yubo。The Central Hospital of Jiaozhou,Qingdao 266300, Shandong China
　　 [Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of phacoemulcification ,intraocular lens(IOL) implantation, anterior chamber separating ,and intratunnel trabeculectomy for drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract. Methods Vision recovery and intraocular pressure (IOP) controlled effect of52 cases(52 eyes)of drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract , which wereperformed phacoemulcification, folded IOL implantation, anterior chamber separating, and intratunnel trabeculectomy from September 2004 through August 2009, were retrospectively analyzed. ResultsThe best corrected visual acuity(BCVA) was improved in 45 eyes(86.54%),but not changed in 8 eyes(13.46%). In 38 eyes followed up, 21/38(55.26%) got the effect of ideal cure, 12/38(31.58%) were standard cured, and 4/38(10.53%) were effective, but 1/38(2.63%)was ineffective, the total effective rate was 97.37%.Conclusion Combined surgery of phacoemulcification , IOL implantation, anterior chamber separating ,and intratunnel trabeculectomy could control IOP and improve visual acuity rapidly., and was effective for drug-uncontrollable glaucoma combined with cataract.
　　[Key words] Cataract ;Glaucoma ;Intraocular pressure(IOP); Multi-surgery ;Anterior chamber angle
　　
　　青光眼患者视力恢复的程度与高眼压持续的时间和视神经对眼压的耐受性有关,许多青光眼患者药物保守治疗很难奏效,保存视力的最好方法是尽快降低眼压至正常范围,无疑手术是最佳选择。尤其在青光眼合并白内障的患者,选择手术时机、手术方式和减少手术并发症是获得最佳视力的重要保证,我们从04年9月至09年8月,对用药物等难以控制眼压的青光眼伴白内障患者52例52眼实施了白内障超声乳化、房角分离、人工晶体植入合并乳化隧道内小梁切除术的临床效果进行观察,报道如下:
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:回顾性分析2004年9月至2009年8月我院收治的药物不能控制眼压的青光眼合并白内障用患者52例52眼,男12例12眼,女40例40眼;年龄65~89岁,平均74.89岁。术前视力:21眼光感,8眼手动,10眼数指,13眼0.01~0.02;其中急性闭角型青光眼45眼,慢性闭角型青光眼7眼;晶状体混浊情况:皮质性36眼,核性7眼,后囊下性5眼,混合性4眼,晶体核硬度Ⅱ-Ⅳ级;术前房角检查因角膜水肿看不清或粘连均>3/4;眼底47眼看不清,5眼视乳头C/D≥0.7;术前24-76小时药物治疗后眼压33-55mmHg,平均45.25±17.20mmHg,中央前房深度平均2.384mm; 43眼瞳孔≥4mm。其中正规用降眼压药物后,眼压不能控制,高眼压持续≤3天手术眼数为46眼,其余均为4天以上手术患者。术后随访时间3-26月,平均11.6月。
　　1.2 手术方法:所有患者术前半小时给予20%甘露醇250ml静脉点滴,不散�,采用球周麻醉或表面麻醉加局部结膜下麻醉,3点透明角膜缘用15°穿刺刀做辅助切口放出少量房水降低眼压,再做上方穹窿部为基底的球结膜瓣,浅层巩膜电凝止血,以角膜缘为基底做4×4mm厚1/2板层巩膜瓣,至角膜后缘时潜行分离至透明角膜1.5mm,用3.0mm刺穿刀进入前房,注入粘弹剂分离虹膜后粘连、扩大瞳孔加深前房,对瞳孔 　　1.3 术后处理:
　　术后全身抗生素及糖皮质激素(糖尿病患者除外)静滴3~5天,口服非甾体消炎药,术眼点复方新霉素眼液q2h,双氯酚酸钠眼液qid。术后房水混浊(+++)以上或出现成形渗出,给予球旁注射庆大霉素2万u、地塞米松2mmg,美多丽放瞳。术后早期眼压在20mmHg或以上,若前房深,滤过泡扁平,则进行按摩。术后7天拆除球结膜缝线。
　　1.4 判定标准
　　视力:对数视力表提高0.1或以上者为视力提高,提高0.1以下者为视力不变,下降0.1或以上者为视力下降。眼压:以术后1个月复查结果为判断手术疗效的标准。眼压≤16mmHg为理想治愈,眼压在17-21mmHg为标准治愈,局部应用降眼压药控制在≤21mmHg为有效,否则为眼压控制失败。
　　2结果
　　2.1术后视力
　　术后最佳矫正视力较术前提高45眼(86.54%),其中42眼(占视力提高眼数的93.33%),高眼压持续时间≤3天手术,视力不变7眼(13.46%),无视力下降眼。
　　2.2 眼压及滤过泡情况
　　52眼术后随访期内有14例失访,均为高年龄患者,随访38例有21眼(55.26%)眼压达到理想治愈,12眼(31.58%)达标准治愈,4眼(10.53%)有效,1眼(2.63%)无效,总有效率为97.37%。术后早期均为弥漫扁平滤过泡,随访38眼3个月以后微小囊泡型1眼,弥漫扁平型15眼,缺如型18眼,包囊型4眼。
　　2.3 前房深度与前房角
　　术后中央前房深度平均加深1.39倍,术后前房角有不同程度的增宽,粘连范围明显缩小。
　　2.4 并发症
　　术后1天角膜内皮均存在不同程度的水肿,全部在术后3天～10天内角膜内皮恢复透明,无一例角膜内皮功能失代偿。术中有1例晶体超声乳化植入晶体后发现悬韧带部分离断人工晶体偏位,植入囊袋张力环后人工晶体复位。术后有2眼(3.77%)Ⅰ0浅前房,均为睫状体脉络膜脱离,经用高渗剂、糖皮质激素等处理1周后恢复;术后均有程度不等的前房炎症反应,尤其术后2-4天最重,有16眼出现瞳孔区晶体表面成形性纤维蛋白渗出,经用药后7-15天吸收;瞳孔均麻痹固定,不同程度的后粘连;6眼后囊膜不同程度的混浊。
　　3 讨论
　　随着我国老龄人口的增加,临床上白内障合并青光眼患者有逐渐增多趋势,老年性白内障合并青光眼多因晶体膨胀引起的闭角型或晶体过熟引起的开角型青光眼,既有房角的关闭粘连又有小梁功能的破坏,是造成药物治疗困难的原因。目前临床研究表明高眼压持续时间越长,视神经和视功能的损伤越严重,因此在高眼压状态下行手术治疗也是有必要的【1】。刘建宗等【2】用前房角镜加压的方法造成70mmHg的急性高眼压模型,发现视网膜各层均有不同程度的改变,对于高眼压敏感性的循序由高到低为神经节细胞最先受累,内、外核层细胞次之,色素上皮细胞和Müller细胞最不易改变。资料也表明,当眼压急性升高超过40mmHg时,即可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央静脉阻塞;当眼压超过70mmHg时,数分钟内即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞【3】。本组资料观察发现,眼压越高、持续时间越长,视功能恢复越差,术后反应越明显。因此,对于药物难于控制眼压的青光眼合并白内障患者,迅速控制眼压是保留视功能的保障。随着白内障超声乳化手术技术的日益成熟,白内障青光眼联合手术逐渐被广泛应用于临床,术后前房加深,有利于房角开放,功能改善,以及减少二次术后并发症的危险。折叠人工晶体的广泛应用,使青光眼合并白内障患者的联合手术损伤降到最低、成功率越高。刘绍峰等【4】报道了128例(152眼)原发性闭角型青光眼合并白内障患者单行白内障超声乳化人工晶体植入术,术后房角均较术前增宽,前房加深,术后最佳矫正视力不同程度提高且与术前视力呈正相关。郭晓萍等【5】应用超声生物显微镜检查的结果显示,超声乳化白内障吸除术后术眼的前房深度和房角宽度均较术前明显增加,且术前前房越浅、房角越窄,术后改变越显著,表明超声乳化白内障吸除术与小梁切除术之间具有良好的相辅相成作用。但对于房角粘连范围大于1/2以上者,即使术后房角开放,眼压仍控制不理想,理论上房角关闭大于2个象限应联合外滤过手术【6】。高颖等【7】对不同手术切口的超声乳化白内障吸除联合小梁切除的降眼压效果观察,表明单切口和双切口术式手术成功率无明显差异,单切口操作更简单。
　　我们对52例52眼药物难控制眼压的白内障青光眼患者实施联合手术,植入折叠人工晶体,术后反应较药物控制眼压理想的白内障青光眼患者重,前房有形渗出明显增多。但我们也发现,大部分患者,随着高眼压持续时间的延长,角膜内皮水肿逐渐加重,延期手术导致术后内皮功能恢复延迟,失代偿的可能性增加;同时我们也对用药物控制眼压开始到手术时间为3天与4天以上的患者视功能进行比较,前者术后1月视力、视野及眼底情况及患者自觉满意度明显优于后者,因此,我们认为在正规治疗24-72小时仍不能控制眼压的情况下,应立即手术治疗,避免患者视力进一步丧失。由于联合手术复杂,尤其在高眼压眼部条件极差的情况下手术,熟练、准确、仔细、认真的完成每一个手术步骤是成功的关键。为避免常规手术眼压突然下降,术中先在3点角膜缘做白内障辅助切口放出少量房水缓慢降低眼压,可避免突然降低眼压引起眼底血管破裂出血的风险。术中瞳孔的处理:因患者多存在瞳孔麻痹扩大,术前无论瞳孔大小,均不用药物扩大瞳孔,否则术中眼压可能更高,角膜水肿加重,任何术中降低眼压措施的危险性增加;术前瞳孔直径≥4mm,术中也不用药物扩大瞳孔,可用粘弹剂扩大瞳孔完成撕囊及手术,若瞳孔直径