[透明质酸颜面部注射充填术后的并发症及其治疗] 透明质酸对皮肤的作用

　　[目的]探讨透明质酸颜面部注射充填术后并发症及其治疗。方法:2007年7月～2008年8月,分析67例接受透明质酸颜面部注射充填术后出现并发症的患者情况,其中女性65例,男性2例,年龄18～60岁,平均年龄36岁。透明质酸注射范围主要包括颜面部各种皱纹充填,小范围凹陷充填等。对注射后出现的各种并发症予以积极合理地处理,最后对结果进行分析、统计。结果:67例中,早期并发症包括局部红肿52例(78%),瘀青22例(32% ),局部不平整12例(18%),感染3例(4%)。晚期并发症包括充填不充分11例(16%),过度矫正17例(25% ),皮下硬结7例(10%)。针对各种注射后并发症及早相应治疗,痊愈后不留后遗症。 结论:美容注射透明质酸并发症相应处理后可以消除,不留后遗症,透明质酸是安全有效的面部注射充填材料。
　　[关键词]透明质酸;面部充填;并发症;治疗
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0654-03
　　
　　Complications and their management of hyaluronic acid after facial injection
　　HU Xiao-gen1,YANG Yue2,ZHANG Wei-na3,MA Hai-huan1
　　(1. Department of Aesthetic Plastic Surgery, China-Japan Friendship Hospital Under Chinese Health Ministry, Beijing 100029, China; 2. Beijing Aimeike Shengwukeji Co., LTD; 3. Department of Aesthetic Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Qingdao University)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the complications and their management after facial injection of Hyaluronic acid.MethodsFrom July 2007 to August 2008, 67 patients had received facial injection of hyalurontc aid. They were 65 females and 2 males. Their age ranged from 18 to 60, with a mean age of 36. The injection related complications were properly treated and recorded for statistic analysis.ResultsIn 67 cases,early complications included 52 of redness and swelling (78%), 22 of brusing ( 32%),12 of unevenness (18%), 3 of local infection (4%). Later complications were 11 of insufficient injection(16%), 17of over-injection (25%),7 of nodosity (10%). All complications were managed accordingly on time and completely eliminated.ConclusionComplications of hyaluronic acid could be completely eliminated after proper management and hyaluronic acid is a safe and effective facial filler.
　　Key words: Hyaluronic acid; facial filler; complications; management
　　
　　20世纪80年代,透明质酸衍生物等软组织充填剂开始应用于临床注射美容。目前在全世界已广泛应用,每年接受注射填充治疗的人次达数百万,随着透明质酸的广泛应用,注射填充后出现的各种并发症也备受关注。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:2007年7月～2008年8月间在数家医院和医疗美容机构接受透明质酸面部注射而出现并发症的67例美容患者,其中女性65例,男性2例,年龄18～60岁,平均年龄36岁。透明质酸注射范围包括面部鱼尾纹、眉间纹、额纹、嘴角纹、鼻唇沟充填、丰唇、丰颞、丰下颌、颜面小范围凹陷填充等。
　　1.2 早期并发症及处理方法
　　1.2.1 局部红肿:一般在注射术后1～2天内消失, 注射后冰敷10min可有效减低红肿时间。注射后红肿一般3天内自行消失,如果不消失,局部外涂含氢化可的松药膏、积雪苷霜软膏、喜疗妥软膏,经处理后1周左右红肿完全消失。
　　1.2.2 局部瘀青:操作者应把握好注射层次,不可穿刺过深,注射后立即用棉球将注射部位按压3～5min,注射后再冷敷5～10min。对已经出现瘀青的部位采用在第一天冷敷,24h后配合热敷等理疗可以加速吸收,吸收后不留痕迹。
　　1.2.3 局部不平整:注射后要在注射部位表面,用拇指指腹轻轻推揉,使得注射物均匀的分散开来,直至局部恢复平整为止。注射后按摩是必须的程序,只有通过按摩将点状和线状的注射剂均匀地推揉到凹陷部位,使注射剂成片状分布,消除局部不平整。
　　1.2.4 局部感染:一种是针眼感染,出现感染后,尽量从针眼部位挤出注射剂,或针刺小孔引流出注射剂,口服抗生素治疗,局部每日清创换药治疗,直至痊愈。另外一种是皮下感染,多由皮下一次注射容积过多,没有遵循无菌操作规范或注射部位已经存在感染灶等造成。皮下感染比较难以控制,除口服抗生素外,局部多次抽吸出注射物及分泌物,每日用抗生素盐水冲洗,直至流出清澈的冲洗液为止,冲洗坚持到痊愈。
　　1.3 后期并发症及处理方法
　　1.3.1 填充不充分:第一次注射通常需要10%～20%的过度矫正,如果首次填充不充分,3周后再行第二次补充注射填充,直到效果满意为止。
　　1.3.2 过度矫正:操作者推注时用力欠均匀,注射层次不均一,超过限度的过度矫正形成。术中可以将过度矫正部分注射剂从原注射针眼挤出,对于难以挤出部分,局部注射玻璃酸酶溶解可以加速吸收。
　　1.3.3 过早吸收:注射层次不能过深,要注射到真皮组织,如果注射到皮下组织注射剂很快就吸收。在注射过程中,操作者把握好层次,推注时如果感到阻力很大说明在真皮层,相反,阻力很小说明在皮下层,这是由真皮结构致密而皮下组织比较疏松决定的。对于过早吸收的病例,3周后补充注射治疗。
　　1.3.4 皮下硬结:皮下硬结多是注射过于表浅造成。术中发现注射部位过浅,皮肤颜色发白,这时要改成深层次注射,已经注射部分可以从针眼挤出。对于难以消失的硬结,可以间断注射玻璃酸酶溶解,加速硬节吸收。
　　
　　2结果
　　收集的67例病例中,早期并发症包括局部红肿52例,发生率为78%;瘀青22例,发生率为32%;局部不平整12例,发生率为18%;感染3例,发生率为4%。晚期并发症包括填充不充分11例,发生率为16%;过度矫正17例,发生率为25%;皮下硬结7例,发生率为10%。各种病例并发症经过以上处理方法正确处理后,都痊愈,不留后遗症。常见并发症的典型临床表现见图1～4所示。
　　3讨论
　　注射皮肤填充剂是治疗面部老化性皱纹和凹陷的有效手段。早期最常用的皮肤填充剂是各种胶原类制剂,自2004 年以来,透明质酸成为使用量第一的皮肤填充制剂[1]。
　　3.1 透明质酸类产品的成分和生物特性:透明质酸是广泛存在于生物体内的一种酸性黏多糖, 是一种最简单的糖胺聚糖,是由几万个完全相同的非硫酸化二糖重复排列形成的无支链的多聚物,是一种细胞外基质,在组织的形成和修复过程中,为细胞的迁移提供了一个良好条件。在不同的物种和组织中其分子结构是相同的,无物种和组织间的差异。透明质酸主要存在于皮肤、关节腔、玻璃体、血管和脐带内,人体内大约一半的透明质酸存在于皮肤中[2-3]。真皮内的透明质酸为胶原和弹性蛋白纤维提供了布局空间,共同形成一个皮肤的支架,是维持皮肤组织稳定、融合和弹性的重要细胞外基质, 皱纹的产生与皮肤内胶原、弹性纤维蛋白和透明质酸的丢失有关[4]。
　　普通的透明质酸在体内很快就会代谢成水和CO2,不同组织中的透明质酸其半衰期不同,从几min(血液中) 到3 周(软骨) 不等,在皮肤中其半衰期不到1天[5]。作为皮肤填充剂使用时,为了延长疗效,一般采用交联的方法以延缓其降解速度。透明质酸还具有等容降解的特性,当某些透明质酸分子降解时,剩下的分子可以吸收更多的水分以维持总体积的不变,直至所有的分子完全降解[6]。透明质酸可以被透明质酸酶降解,如果透明质酸注射过多,可以使用高浓度消除或低浓度进行调整,注射后30min 透明质酸酶即可起作用[7]。目前可以将临床上用的HA制剂分为动物源性和非动物源性两种。
　　3.2透明质酸类产品的注射方法:熟练掌握注射方法可以提高治疗效果,减少并发症的发生。正确的注射包括注射方法和注射层次,通常使用于面部美容注射的方法有系列点状注射、线状注射、扇形注射和交叉网状注射四种[8]。在不同部位有不同的注射方法[9],如:抬头纹、眉间纹在真皮中层和深层行线形注射,鼻唇沟在真皮深层和皮下层行线形注射,鱼尾纹在真皮中层和深层行扇形和交叉注射,鼻根部和颏部在骨膜层行点状注射等。
　　透明质酸注入的层次是影响注射效果的决定因素之一,通常填充到皮肤真皮网状层的浅层和深层[10]。在临床上操作者把握推注时手感压力变化和观察注射部位皮肤表面颜色变化,如果在注射过程中发现皮肤变白,可以断定注射的层次过浅,位于真皮乳头层或表皮下;在推药时明显感到推进阻力小,表明注射层次过深,注射剂很快被吸收,达不到充填效果[11]。
　　3.3 透明质酸类产品的并发症及其防治:透明质酸注射后的并发症分近期和远期并发症,近期并发症(短期刺激)注射后短期内即发生,多在一周左右逐渐消退,消退后多不留痕迹。远期并发症是指注射后一段时间,通常在注射后一两周才表现出来的不良反应,要经过一段较长时间,随着透明质酸不断降解,通常2～3月后也能自愈。
　　导致不良反应的主要原因是操作程序不合理和不当操作,比如注射的层次错误和注射压力不均匀等[12]。近期并发症包括包括局部红肿、感染和过敏等,远期并发症包括充填不充分、过度矫正、皮下硬结等。减少并发症的关键在于预防,预防包括注射前合理设计注射程序和方法,无菌操作规范,术后采用冰敷,合理护理、保护注射区域防沾染等。一旦出现短期不能恢复的并发症要及时正确处理,都能很快恢复,不会产生严重不良后果。本文对注射后早期和后期出现的各种常见并发症进行了罗列,并就各种并发症阐述了相应的预防和治疗措施。最常见的注射术后并发症是局部红肿,一般在注射术后2天内消失, 注射后冰敷可有效减低红肿时间。对于注射后3天不消失的红肿,局部外涂含氢化可的松药膏、积雪苷霜软膏、喜疗妥软膏,经处理后一周左右红肿完全消失。其他并发症也是重在预防,一旦出现后采取对应的措施,可以及早消除并发症。因为透明质酸的特点就是“持久性的填充剂”,而不是“永久性”的充填物,出现的这些并发症一般都是可逆性的,随着透明质酸在体内代谢后完全被人体排出,它的副作用也会随之消失,不会给机体带来永久性副作用[13]。
　　规范操作程序,掌握熟练的注射方法,把握好注射层次,做好术后护理,一般注射术后很少出现严重并发症。有报道,透明质酸注射后严重不良反应发生率仅为0.06%[14],严重并发症如慢性肉芽肿、血管栓塞造成失明或脑梗死[15],出现迟发性过敏反应[16]等。目前临床使用的透明质酸产品多是生物源性,由细菌发酵法提取制成,产品纯度高,抗原性小,一般不会发生过敏反应。随着透明质酸注射美容产品生产工艺和注射技术水平的不断提高,严重并发症很罕见,本组中未出现一例严重不良反应。
　　自1996年瑞士Q-Med AB公司生产美容注射用透明质酸以来,透明质酸做为美容注射填充剂在全世界范围内投入临床使用才只有十几年的历史,这是一个全新的领域,对新产品的研究是一个不断摸索的过程。我们只是对小范围,病例数有限的美容注射透明质酸注射后并发症及其治疗的结果进行总结。更广范围的研究,有助于更充分了解美容注射透明质酸可能存在的其它并发症,使得数据更具有科学性和全面性。
　　
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　　[收稿日期]2010-02-26[修回日期]2010-04-20
　　编辑/张惠娟
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