鼻尖整形83例的临床体会|临床例数要求

　　[摘要]目的：回顾和总结83例鼻尖整形术的临床经验。方法：根据双侧鼻尖表现点间距不同，在术前将患者分为3型，并有针对性地采用不同的手术技术。我们将改良的软骨雕刻方法和鼻尖部脂肪结缔组织瓣转移的方法与传统的技术（如软骨缝合技术、鼻翼软骨外侧脚头侧部分切除等）巧妙地结合来改善鼻尖的形态。临床应用83例。结果：本组患者随访10～60个月，鼻尖形态改善明显，远期效果稳定，无并发症，满意率达96.4%。结论：本法适用于鼻尖圆钝的患者。
　　[关键词]鼻尖整形；缝合技术；软骨移植；脂肪结缔组织瓣
　　[中图分类号]R622R765.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0041-03
　　
　　Clinical experience of nasal tip plasty in 83 cases
　　WANG Tai-ling1, MA Ji-guang2, YANG Xin2, WANG Jia-qi3, ZHANG Hai-ming3, GUO Xin3
　　(1.The 6th Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100144, China; 2. The Ping"an Clinic of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100035, China; 3. The 3rd Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100144, China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo review and summary the clinical experience of nasal tip plasty in 83 cases.MethodsAccording to the distance between both tip-defining points, we classified the patients into three types and used different techniques accordingly. In order to reshape the tip contours, an innovative cartilage carving method and a tip fibro-fatty tissue flap were designed and combined with traditional techniques, such as suture techniques and cephalic trimming. 83 patients were treated.ResultsThe follow-up period ranged from 10 to 60 months. Remarkable improvements in nasal tip contours were achieved. The outcomes remained unchanged over time. No complications appeared in any of the 83 patients. The satisfaction rate is 96.4%.ConclusionsOur method was effective and suitable for bulbous nasal tips.
　　Key words：nasal tip plasty; suture techniques; cartilage grafts; fibro-fatty tissue flap
　　
　　鼻整形手术作为近年来整形手术的热点领域，被越来越多的医生所重视。中国人接受鼻整形手术主要原因是低鼻背和鼻尖圆钝。虽然硅胶假体隆鼻术已经应用多年，但单纯靠硅胶假体提高鼻尖高度，只会增加假体顶出率。近年，软骨移植物充填、软骨缝合和鼻翼软骨切除等技术[1]在临床中得到不同程度的应用，但如何将这些技术合理地应用于不同类型的患者，尚无合适理论。2002～2007年，我们治疗鼻尖圆钝的患者83例，取得了比较满意的效果。
　　
　　1临床资料
　　临床患者83例（男性12例，女性71例），年龄21～36岁（平均27岁）。均为初次手术患者。根据双侧鼻尖表现点间距，我们将83位患者分成3型：1型（6mm-≤8mm）；2型（>8 mm-≤10mm）；3型（>10mm）。我们又根据鼻尖软组织厚薄不同，进一步分成了6个亚型，并依此选择不同技术（表 1）。
　　
　　2 手术方法
　　2.1 局麻药浸润麻醉（0.5%利多卡因混和 1:200 000 肾上腺素），局麻药内也可加入曲安奈德10mg，以减少术后肿胀和瘢痕。取双侧鼻翼软骨下缘切口，2型和3型患者需添加鼻小柱横行切口。在鼻翼软骨表面和鼻背筋膜下潜行分离。对鼻翼软骨外侧脚头侧部分做新月形修剪。此时外侧脚可以自由上移，如果同时切断鼻中隔降肌，可使鼻尖向头侧旋转以矫正鼻尖低垂。应用单丝尼龙线进行穹隆间缝合和经穹窿缝合来重塑鼻翼软骨。若存在鼻背低平，则可同时置入L形硅胶假体。
　　2.2 取约20mm×10mm的近似椭圆形的耳甲腔软骨。首先，用尖刀在软骨凸面的中上2/5处刻划形成半离断，使软骨上部向凹侧弯曲作为鼻尖部的移植物。然后在软骨下部的双侧外1/4刻划形成半离断，使外侧软骨可以向凹侧反折作为鼻小柱支撑（图1）。最后，将软骨凹面向下置于鼻翼软骨或硅胶假体上方，用6-0单丝线缝合固定。
　　2.3 对于2型和3型中软组织较厚的患者，我们设计了纤维脂肪组织瓣来替代纤维脂肪组织切除。首先，标记术前鼻尖范围和术后希望获得的鼻尖范围。然后解剖新鼻尖范围之外的纤维脂肪组织，使之形成一个蒂在上的纤维脂肪组织瓣， 操作中注意保留适当厚度的皮肤。最后，将解剖好的新鼻尖外侧的纤维脂肪组织瓣应用6-0可吸收线向中间缝合以缩窄鼻尖，并与下方软骨移植物缝合固定（图2）。
　　
　　3结果
　　术后形态良好，瘢痕不明显。没有感染、假体排斥、外露、吸收和移位等并发症出现。80名患者对手术效果满意。3名2型患者对认为改善不明显，通过修整后都获得满意。由于肿胀和某些心理原因，30%左右的患者在术后早期抱怨鼻尖或鼻背过高，但经1个月的恢复和适应，对效果都很满意。典型病例如图3。
　　4讨论
　　亚洲人鼻尖形态较白种人低平、圆钝，原因如下：①在鼻翼软骨穹窿部和内侧脚之间存在较多的纤维脂肪组织[2]，因此双侧鼻尖表现点间距较白人宽；②鼻翼软骨内侧脚和鼻中隔尾部之间缺乏充分的接触和附着[3]；③鼻翼软骨发育不如白种人，但差距也并非十分显著[3]。其中，双侧鼻尖表现点间距相对较宽是最主要的原因。Rohrich和Adams[4]认为双侧鼻尖表现点间距为5～6mm，大于6mm被认为属于圆鼻头，并且根据宽大程度和皮肤软组织厚度的不同应采用不同的技术。
　　低平鼻尖的矫正目的在于形成一个适当高度的三角形、顶端略显圆滑、外侧壁直或稍凹的鼻尖[4]。鼻尖整形方法很多，如软骨移植技术、鼻翼软骨外侧脚头侧部分切除技术、鼻翼软骨穹窿间缝合技术等。具体操作应该根据每位患者的不同情况有针对性地选择恰当的方法和技术。
　　目前有多种自体软骨移植物可以采用[1]，如鼻翼软骨、耳甲腔软骨、鼻中隔软骨、肋软骨等。但我们更倾向于采用耳甲腔软骨，原因有三：①硬度适中，较鼻翼软骨稍硬，较鼻中隔软骨稍软，远期不会显露软骨的边缘；②具有一个天然凸度，方便鼻尖塑形；③易于获取，瘢痕隐蔽，不会造成耳畸形。在众多形态的鼻尖软骨移植物中，盾形和层状[5-6]软骨移植物应用最广泛。盾形移植物可以提供良好的脚间支撑，但所塑造的鼻尖形态不太自然；层状移植物可以创造很好的鼻尖突度，但却不能提供脚间支撑。我们改良的软骨雕刻方法综合了两者的优点：①移植物的下部类似于盾形移植物，提供脚间支撑，而上部相当于层状移植物，利于创造良好的鼻尖突度；②对同期行硅胶假体隆鼻的患者，可在增加鼻尖高度的同时降低假体顶出率。
　　鼻翼软骨外侧脚头侧部分的修剪并不适用所有的患者，由于亚洲人的鼻翼软骨发育并没有高加索人好，过度修剪会增加软骨塌陷的风险，所以应当谨慎进行。即使对软骨发育好的患者，修剪时也要至少要保留5mm的软骨宽度。
　　解剖学已经证实：在双侧鼻翼软骨穹窿间和上方均存在纤维脂肪组织。我们认为在绝大多数情况下这些纤维脂肪组织是没有必要切除的，它虽然也是造成鼻尖圆钝的因素之一，但并非主要因素。尤其是对那些鼻尖皮肤软组织较薄的患者更应该保留这些组织，切除后只会导致鼻尖移植物轮廓的显露和不协调。对于鼻尖皮肤软组织较厚的患者，我们也没有采用传统的方法切除鼻尖部多余的纤维脂肪组织[7]，而是巧妙地设计了一个蒂在上方的纤维脂肪组织瓣[8]，并将它向鼻尖中心部位拉拢缝合，在移植物的上方形成了一个保护垫。这种方法在缩窄鼻尖的同时增加了鼻尖的高度、减少了软骨的用量、降低了假体顶出率，也避免出现了因移植物的显露而造成的不自然的外形。
　　鼻尖审美和塑形是鼻整形中最具挑战性的部分。术前，应仔细评价和记录鼻尖畸形(形状、突出度和旋转度情况)、皮肤质地(厚度、弹性和病理状况)等。在应用各种技术缩窄鼻尖时，要时刻留意将双侧鼻尖表现点间距矫正到一个合适的距离，这个距离除了要与患者的要求和解剖学参考值接近外，也要注意与鼻形态和整体面部轮廓相协调，过宽会矫正不足，过窄会出现新的畸形并和整体面容不协调。
　　我们的方法适合鼻尖扁平、肥大，伴有或不伴有低鼻梁的患者。它选择性地整合了各种鼻尖整形技术的优点，并作出了改进。它还可以与硅胶假体隆鼻术相结合，同时矫正低鼻梁。经过10～60个月的随访，绝大部分患者对效果十分满意。我们认为这是一种简单易行、并发症低且效果好的手术方法。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-08-14 [修回日期]2010-12-02
　　编辑/张惠娟