前部缺血性视神经病变的中医研究进展*

田凯迪 李慧丽 王辉武

（1.成都中医药大学中医五官科学眼科学院，四川 成都 610075；
2.重庆市中医院眼科，重庆 400011；
3.重庆医科大学附属第二医院中西医结合科，重庆 400021）

前部缺血性视神经病变（Anteriorischemicoptic-neuropathy，AION）是指供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后短动脉发生循环障碍导致的缺血性疾病，分为动脉炎性与非动脉炎性2 种，以后者更为常见[1]。AION 是中老年人致盲性视力下降的常见原因之一。相关研究[2]显示在50 岁以上人群中，AION 的年发病率约为（2.5～10）/10 万。其发病与高血压病、动脉硬化、糖尿病等基础疾病密切相关。除了全身危险因素以外，眼局部因素如眼压升高及视乳头循环障碍等，也是引起AION 的重要原因。目前西医治疗主要应用糖皮质激素，对于病程在2 周之内的患者，激素治疗可显著加速视乳头水肿消退，提高视力，改善视野[3]。同时，改善微循环、营养视神经等辅助手段也可有效改善患者的病情及预后[4]。近年来视神经鞘减压术手术治疗用于临床，但手术治疗方式和术后处理并发症的方法仍需改进[5]。

AION 在中国这样一个人口众多且逐渐趋于老龄化的国家，本病发病率和危害性不容忽视。中医学根据AION 的临床表现、转归及预后将其主要归属于“暴盲”“视瞻昏渺”“青盲”等范畴。《中医眼科学》教材将本病归属于“目系暴盲”的范畴。近年来，不少中医学者在治疗AION 方面不懈的探索、创新，力求找到治疗AION 的最佳方法，并积累了一定的临床经验，本文综述了中医对AION 的病因病机认识及其治疗进展。

暴盲病名最早见于《证治准绳·杂病》，该书谓：“平日索无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。中医认为本病病因主要为素体肝阳上亢，或暴怒伤肝，冲逆为害；
或情志内伤，肝郁气滞；
或年老体衰，肝肾阴虚；
或久病体弱，气血两虚；
皆可伤及目络，以致脉络瘀，目窍闭[6，7]。邪实者，壅阻于脉，脉道不利，清阳不能升，或邪气壅盛，瘀滞于上，浊阴不能降；
体虚者，气血阴阳亏虚，脏腑功能失司，精微清阳无以上呈濡养清窍。因此可见本病的病机多与“瘀”相关，“瘀”作为致病因素及病理产物贯穿于疾病发展的全过程[8]，究其病因可分为“因实致瘀”和“因虚致瘀”。

1.1 因实致瘀 因实致瘀其“实”主要指肝阳上亢、肝郁化火、痰湿内阻等所致的脉络瘀阻。“肝气通于目，肝和则能辨色视物”，谓之肝气主调畅情志，肝气调达有度，气血平和，则精充目明。若六淫外感或五志过极，则肝阳上亢，灼伤目系而发病。情志内伤，肝气失于疏泄致气机不利，上壅目系。气为血之帅，气不行则血不行，故血瘀脉阻，神光受遏[9]。体内火热郁结，炼液成痰，痰湿阻滞脉络，使脉道涩滞，气血津液不布，目失涵养而发为此病。

1.2 因虚致瘀 因虚致瘀其“虚”主要包括气阴两虚及气血两虚等所致的脉络瘀阻。《审视瑶函》中写到“夫目之有血，为养目之源”，血液充盈及运行有序是目视精明的重要条件[9]。久病伤阴或素体阴亏，水不济火，虚火内生，上炎目系。虚火致津液亏损，血脉失养，故目中脉道自闭失于输布。近年来，青年发病率较前有所增加，考虑与青年人熬夜耗气伤津等因素有关。中老年人脏腑精气衰微，病程日久致气血两虚，血不能行，瘀于脉中，脉络开阖功能失司，目系失于濡养则发为此病[10]。

2.1 中药辨证论治 AION 发病机制假说众多，冯俊教授认为AION 的病机本质是目络瘀阻，血不荣络，提出“剔络养血法”[11]。张铭连教授继承叶天士的络病理论，提出“目络瘀阻”包括目络虚损和目络阻滞2 个方面，强调瘀血阻络为本病的病机关键[12]。根据各家学说与AION 病理转归共性特点，我们可得出AION 主要病因病机为气机失常、目络瘀阻、瘀水互结，以目络瘀阻为本，瘀水互结为标。清代名医徐灵胎认为“一病必有一主方，一方必有一主药”，我们在AION 的临床辨证论治过程中要分清疾病的主症及次症，根据“因实致瘀”及“因虚致瘀”背后不同的病因，在治法选择上需有所侧重，即做到标本兼治。

2.1.1 分型论治 吴鲁华等[6]运用多元统计分析方法得出类阴虚阳亢证、类气虚血瘀证、类肝郁气滞证、类气滞血瘀证是AION 的中医常见基本证候类型。杨海静等[13]将本病按辨证分型总结为肝郁气滞型、气滞血瘀型、气虚血瘀型。根据AION 的临床证型统计，“因实致瘀”主要表现为类气滞血瘀型，治以行气通络、活血化瘀；
“因虚致瘀”主要表现为类气虚血瘀型，治以益气温阳、通脉活血。

“因实致瘀”型主要表现为视力骤降，心胸烦闷，头眼胀痛，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦或涩。根据气滞之病因可治以疏肝、化痰、祛湿、降浊等。杨玉青等[14]用地塞米松静脉滴注、派立明滴眼、甲钴胺口服等基础西医治疗为对照组；
治疗组采用疏肝解郁通络开窍中药内服配合针刺治疗，治疗组在总有效率、视力、视野恢复及视盘平均纤维层厚度改善方面均优于对照组。马玉燕等[15]从肝、脾论治，主要治以理气健脾、疏肝化痰，对照组予复方樟柳碱皮下注射，实验组加用自拟方平肝调脾复明汤，2 周为1 个疗程，3 个疗程后实验组在视力、视野改善和总有效率方面均优于对照组。

“因虚致瘀”型主要表现为视物模糊，体倦乏力，面色萎黄，舌淡，有瘀斑，脉涩或结代。主要治以益气养血，通络明目。谷新怡等[16]认为气虚是疾病发生发展的核心所在。他重用黄芪，方选补阳还五汤加减，治气虚之本。所谓气足血运，血行瘀散，目络自通。夏燕婷等[17]采用前瞻性随机对照试验的研究方法进行临床观察，对照组予复方血栓通胶囊及甲钴胺片口服，实验组予韦氏活血通络方口服，4 周后患者的视野平均缺损、最佳矫正视力改善实验组均优于对照组，丢失方差及平均敏感度结果差异无统计学意义。

2.1.2 分期论治 除了常规的中医辨证分型论治之外，不少医者还将AION 进行分期论治。常倩等[18]认为AION可以分为水肿期和萎缩期。水肿期多为实证，主要为水湿停聚、目窍不利，与脾气虚弱、肝失条畅、三焦不利有关，主要治以疏肝理气、活血利水、燥湿化痰。萎缩期多为虚证，为脏腑亏虚，气血不足，可分为肝虚、肾虚、脾虚、血虚等，治以养肝补肾、补脾益气、养心补血等。谢意等[10]认为本病可分为急性期和中后期。急性期以理气活血化瘀为主，常用方剂有“桃红四物汤”“血府逐瘀汤”等；
中后期治以补益肝肾、益气养精为主，方剂首选“驻景丸”“左归饮”等。分期论治抓住疾病病程中不同的病理特点，再结合患者四诊进行辨证论治，使临床治疗更具针对性。

2.2 针刺治疗 针刺治疗可改善视神经的传导功能，提高视神经的兴奋性，促进局部及视神经的血液循环[19]。临床常选用膀胱经、胆经和胃经治疗眼底疾病[20]。选穴主要分布于头面和四肢，结合眼周穴位及远端配穴进行综合辨证治疗。眼周穴位多用睛明、太阳、球后等穴，其所属经络及临近双目的解剖位置，可直接影响眼部血液微循环，促进视网膜神经细胞的恢复。远端选穴以合谷、足三里为主。苏玉芳等[21]采用太阳、印堂、攒竹等眼部取穴为主穴，再辨证选取相应的配穴，得出针刺对于AION 治疗总有效率为92%。杨继若等[22]采用多中心、随机、平行对照研究，将患者随机分为单纯针刺组、腺苷钴胺组和针药组，通过比较3 组治疗前后最佳矫正视力、视野平均缺损度差值和模式标准差差值及不良反应，得出针药联合对改善AION 患者视功能有更好疗效。目前针刺应用以眶外选穴为主，但也有动物实验研究证实眶内眶外联合治疗效果更佳[23]，由于临床操作的局限性，其可行性及有效性需进一步证明。

2.3 中医特色外治法

2.3.1 穴位注射法 药物穴位注射疗法是根据中医整体观念，将不同药物注射在特定腧穴上，通过经络影响所属脏腑，激发和调节机体内在生理功能，起到治疗和增强免疫的作用，具有药物和针刺的双重作用[24]。穴位注射价格低廉，操作方便，安全性好，有广阔的临床应用空间。目前临床应用的主要药物为复方樟柳碱注射液。复方樟柳碱注射液是氢溴酸樟柳碱与盐酸普鲁卡因的复方制剂，是我国自主研发的治疗缺血性眼病的专利化学药，其通过激活微血管自律运动增加局部供血供氧，对缺血缺氧的组织有很好的保护作用[25]。任骞等[26]以氢溴酸樟柳碱注射液连续使用10 d 为试验组，得出试验组视力、视野、视盘纤维层厚度、诱发电位检查P100 波振幅及潜时等各项指标及其改善情况均优于对照组。

2.3.2 离子导入法 眼部药物电离子导入治疗是将药物的有效离子直接通过眼部皮肤作用于眼内，药物在眼局部形成较强的离子堆，可维持较长时间的药物有效浓度，从而达到更好的疗效[27]。临床上治疗AION 多采用川芎嗪注射液、复方丹参注射液等活血化瘀、开窍通络的药物。张锡钢等[28]将78 例AION 患者进行研究，对照组长春西汀注射液静脉滴注，川芎嗪组加用直流电控川芎嗪离子导入，川芎嗪组总有效率94.9%，明显优于对照组总有效率69.2%（P ＜0.05）。

AION 的发病机制复杂，由眼科局部因素和系统全身因素共同致病，故把握其危险因素如高血压病、糖尿病、冠心病等，以及综合分析其致病机制对该病的早期预防及临床诊治具有重要意义。AION 是中医治疗的优势病种，目前临床多采用中药、针灸、穴位注射联合西医治疗的综合疗法，且研究[29]表明中西医结合治疗的临床疗效明显优于单纯西医治疗。中医在治疗AION 时充分发挥了其整体理论、辨证论治的优势，在疾病发展的各个阶段可采取更具针对性的治疗措施。但是中医治疗也尚存不足之处，比如中医辨证分型缺乏统一的标准，中医类研究以临床疗效观察为主，对于基础实验研究相对缺乏。我们今后应积极探索符合中医思维的科学研究模式，以充分发挥中医独特的临床疗效。