前置胎盘产妇产后出血相关因素分析*

唐晓彤，朱媛媛，王 琮，孙丽洲，许叶涛

(南京医科大学第一附属医院产科，南京 210000)

近年来，由于人工流产、宫腔镜手术、剖宫产等子宫手术率增加，前置胎盘发生率逐年增加[1]。前置胎盘是指妊娠28周后胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口，是导致围手术期大出血及母儿转归不良的重要病因之一[2]。本文通过回顾分析近10年入住于产科重症病区(obstetric intensive care unit,OICU)前置胎盘病例的母儿转归情况，以探讨前置胎盘母儿转归不良的情况及影响其转归的相关因素。

1.1 一般资料 回顾分析2010年1月1日至2019年12月31日南京医科大学第一附属医院OICU收治的395例前置胎盘孕妇的病例资料。前置胎盘的类型及植入情况依据B超及MRI结果初步诊断并根据术中情况加以确诊。纳入标准：经B超及MRI诊断为前置胎盘；
孕妇均于本院分娩。排除标准：因胎儿畸形、母体因素等于妊娠早中期行医源性引产。395例前置胎盘孕妇中，10例病历资料不完整，最终纳入385例孕妇,其中未发生产后出血者216例，发生产后出血者169例。

1.2 观察指标及诊断标准 收集下列数据：(1)一般情况：年龄、孕次、产次、剖宫产次数、人工流产次数、是否规律产检、产前血常规(血红蛋白、血小板)等；
(2)围手术期相关因素：孕期并发症及合并症、产前出血量、产前出血率、急诊手术率、手术方式、术中出血量、介入技术使用情况、终止孕周等；
(3)产妇转归相关指标：OICU住院天数、住院费用等；
(4)新生儿转归：1min和5min Apgar评分、新生儿体重、NICU转诊情况等。前置胎盘、产后出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病等疾病的诊断标准依据《妇产科学》(第9版)[3]。

2.1 孕妇一般情况 产后出血组和无产后出血组孕妇的平均年龄分别为(31.96±0.345)岁和(32.21±0.335)岁。产后出血组的孕次、3次及以上流产次数比例和剖宫产次数均明显高于无产后出血组，平均血红蛋白值低于无产后出血组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 前置胎盘孕妇一般情况[n(%)]

2.2 围手术期单因素分析 近80%的前置胎盘孕妇均在28～36孕周间终止妊娠。产后出血组的前置胎盘合并瘢痕子宫及胎盘植入比例、介入使用率和子宫切除术率均明显高于无产后出血组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 前置胎盘孕妇围手术期单因素分析[n(%)]

2.3 母儿转归 产后出血组的住院费用明显高于无产后出血组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的OICU时间、新生儿转归(1min Apgar、5min Apgar评分、新生儿体重、NICU转诊率)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 前置胎盘患者母儿转归情况比较[M(P25,P75)]

2.4 影响产后出血率相关因素的ROC曲线和二元logistic回归分析 ROC曲线结果显示，孕次、产次、产前血红蛋白、术中出血量、前置胎盘类型、胎盘植入、流产次数、既往剖宫产次数预测产后出血的AUC分别为0.597(95%CI为0.540～0.655)，0.606(95%CI为0.549～0.662)，0.565(95%CI为0.506～0.623)，0.514(95%CI为0.455～0.574)，0.584(95%CI为0.526～0.641)，0.593(95%CI为0.536～0.649)，0.534(95%CI为0.487～0.603)，0.623(95%CI为0.567～0.679)。见图1。表明孕次、产次、剖宫产次数、前置胎盘类型、胎盘植入、产前血红蛋白对前置胎盘患者是否产后出血均有预测，其中前置胎盘类型、既往剖宫产次数、胎盘植入是预测产后出血效果的更优因素。

图1 产后出血相关影响因素ROC曲线

logistic回归分析结果显示，既往剖宫产次数≥1次、胎盘植入、合并瘢痕子宫、术中出血是前置胎盘患者产后出血的主要危险因素，流产次数≥3次是产后出血的次要危险因素。产前血红蛋白是产后出血的主要保护因素。见表4。

表4 影响产后出血相关因素的二元logistic回归分析

2.5 不同年份前置胎盘孕妇妊娠转归情况 前置胎盘发病率及前置胎盘孕妇规律产检率呈逐年增长趋势，OICU入住天数和新生儿NICU入住率呈下降趋势。产后出血曲线则以2015年为峰点，2015年以前产后出血发生率呈上升趋势，2015年以后呈逐年下降趋势。见图2。

图2 不同年份前置胎盘孕妇妊娠转归情况

近几年，前置胎盘发病率显著增加[4]，由此导致的母儿转归不良几率逐年增加，产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)发生率成为产科研究的重点[5]。国内外多项研究分析产后出血与前置胎盘的关系[6]，前置胎盘PPH发病率为22.3%，其发病率是普通孕妇近4倍。按区域划分，北美洲发病率较高(26.3%)，亚洲(20.7%)和澳大利亚(19.2%)居中，欧洲较低(17.8%)。

目前PPH的危险因素包括子宫收缩乏力、生殖道损伤、凝血异常、多胎妊娠和胎盘异常[7-8]，其中前置胎盘是导致PPH的重要因素之一。分析原因：(1)胎盘通常附着于子宫下段，其边缘达到或覆盖宫颈内口。子宫下段肌层明显薄于子宫体及子宫底部肌层，子宫下段收缩不良可导致胎盘剥离后创面出血量增多。因此，前置胎盘孕产妇术中及产后出血量增加[9]。(2)孕次和流产次数增加是手术创伤后引发内膜-肌层界面缺损的常见原因之一，可导致妊娠期蜕膜化缺失或不完全，蜕膜基质屏障作用缺陷，绒毛外滋养细胞过度浸润，导致前置胎盘发生率增加也是胎盘植入的病理生理基础。多孕多产、多次流产史、多次子宫手术史可增加子宫内膜损伤程度，导致子宫内膜血供不足，为汲取更多的营养供给满足胎儿生长发育需要，滋养细胞侵袭力显著增强，且胎盘面积增加以达到汲取足够的营养供给，从而导致前置胎盘和胎盘植入几率均显著增加[10-11]。(3)剖宫产次数与前置胎盘密切相关，Zheng等[12]发现，随着剖宫产次数增加，瘢痕处内膜厚度显著降低。若胎盘前置并附着于手术瘢痕处，可导致胎盘植入发生风险显著增加，且剖宫产次数增加可导致瘢痕处胎盘植入发生几率增加。

相较于正常子宫，瘢痕子宫下段肌层连续性欠佳，瘢痕子宫是导致子宫收缩乏力的关键因素之一。瘢痕子宫合并前置胎盘、胎盘植入，通常被称为凶险性前置胎盘，由于子宫下段疤痕处肌层薄弱，胎盘植入导致该部分肌层受损加重，从而子宫下段收缩不良，加重术中及产后出血，危及产妇生命安全[13-14]。胎盘植入是影响产后出血的独立危险因素[15]，前置胎盘合并胎盘植入可进一步加剧子宫肌层损伤，增加产后出血率[16]。

本研究结果显示，产后出血组和无产后出血组的孕次、产次、流产次数、既往剖宫产次数、是否合并瘢痕子宫、胎盘植入、术中出血量和产前血红蛋白值等因素比较，差异有统计学意义。多因素logistic分析结果显示，既往剖宫产次数≥1次、合并瘢痕子宫、胎盘植入和术中出血量是导致前置胎盘患者产后出血的主要危险因素，流产次数≥3次则是次要危险因素。剖宫产和流产次数增加，瘢痕子宫率升高是导致胎盘植入的主要因素，进而引发术中子宫收缩乏力，术中出血量增加，最后导致产后出血量和产后出血率增加。产前血红蛋白值是前置胎盘产后出血的主要保护因素。前置胎盘孕妇术中出血量显著多于正常孕妇，产后贫血发生率显著高于正常孕妇。对于前置胎盘患者，临床医生多予以补充铁剂，增加孕妇产前血红蛋白量。产后贫血症状加剧可导致产褥期恢复能力减弱，子宫收缩乏力，诱发产后大出血[17]。此外，产后贫血与疲劳、呼吸困难、心悸和感染发病率增加有关[18-19]。同时，其诱发情绪不稳定和痛苦，并增加产后抑郁症的风险等[20]。因此减少产后贫血发生率是改善产妇转归的重要手段之一。在增加产前血红蛋白量前提下，术中出血量增多导致的产后贫血率显著降低，因此提高产前血红蛋白量是前置胎盘产后出血的保护性因素。

本研究结果显示，前置胎盘发生率呈上升趋势，与逐年增长的人工流产和剖宫产率趋势相符，进一步明确子宫手术史是前置胎盘发生的危险因素。此外，2010年至2015年前置胎盘患者产后出血率也呈逐年增长的趋势，2015年达到峰值，表明前置胎盘是导致患者产后出血的重要因素之一。但在2015年后产后出血率与前置胎盘发生率呈相反趋势。分析原因：(1)前置胎盘术中止血措施的创新和完善：药物止血、缝合止血、宫腔填塞及血管阻断术的改进完善[21-22]。(2)前置胎盘患者孕期产检的规范化：规律产检可增加自身对前置胎盘的认知，明确妊娠的危险性及应急处理措施。通过规律产检，临床医生可充分了解患者的基本情况，如前置胎盘类型、胎盘植入严重程度等[23]。通过孕期定期检查，确定终止妊娠方式及终止妊娠孕周。对于较严重的前置胎盘孕妇，充分的术前准备可明显改善母儿转归情况。本研究中近10年前置胎盘孕妇规律产检率显著升高，2015年后产后出血率呈递减趋势，前置胎盘孕产妇OICU入住天数逐渐减少，新生儿NICU入住率减少。

综上所述，前置胎盘合并瘢痕子宫、既往剖宫产次数≥2次、术中出血量和胎盘植入是影响前置胎盘产后出血的主要危险因素，产前血红蛋白量是影响前置胎盘出血的保护性因素。可根据主次因素分析并预测前置胎盘产后出血几率，加强其围手术期预防产后出血的诊治，降低因产后出血导致前置胎盘产妇转归不良风险。规律产检对前置胎盘孕妇有重要意义，临床上应指导其门诊随访，加强对此类孕妇的密切关注，进而达到改善母儿结局的目的。