恢刺经筋结点联合PN,F,康复技术治疗脑卒中后肩手综合征I期临床观察*

杨凌毓 贺煜竣 宋伯骐 张亚兰 刘未艾

（湖南中医药大学第二附属医院针灸科，湖南 长沙 410208）

肩手综合征（Shoulder-hand syndrome，SHS）常并发于脑卒中，严重影响卒中患者肢体功能恢复[1]。临床表现以患侧肩手部症状为主，如肩部疼痛、肿胀以及功能障碍。若不给予及时有效的治疗，将可能导致肩、手、指永久性畸形。通过文献研究，笔者发现，恢刺经筋结点可缓急止痛，针对SHS 患者肩部疼痛，疗效显著；
而本体感受神经肌肉促进疗法（Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）则在促进SHS 患者局部肌力产生、提高肌肉的工作能力、改善关节活动度等方面优于常规康复[2，3]。因此，本临床研究在文献研究基础上，探索恢刺经筋结点法联合PNF 康复技术治疗脑卒中后SHS 的临床效果。现将结果报道如下。

1.1 一般资料 选取2019 年6 月—2020 年12 月在湖南中医药大学第二附属医院门诊及住院部收治的45 例脑卒中后SHS I 期患者为研究对象。此次研究已经获得了相关部门的准许（伦理编号：2020-KY-095）。对比3 组患者的一般资料，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者一般资料比较

1.2 诊断标准 脑卒中及SHS I 期诊断标准分别以《2016 版中国脑血管病诊治指南与共识》[4]和《中国脑卒中康复治疗指南（2011 完全版）》[5]为准：其中，疾病Ⅰ期表现为患侧肩手疼痛以及肿胀。

1.3 入选标准 纳入标准：（1）年龄在40～75 周岁之间；
（2）发病时间最短3 d，最长6 个月；
（3）生命体征平稳，意识清醒；
（4）听力、智力无障碍，配合本临床治疗；
（5）同意接受本研究方案并签署知情同意书。排除标准：（1）SHS 诊断和（或）分期属于Ⅱ期或Ⅲ期患者；
（2）病后生活自理者；
（3）患有恶性疾病或生命体征不平稳的患者；
（4）伴有失语、耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者；
（5）有针灸禁忌证不宜针灸者。

1.4 治疗方案 所有患者都根据原发病和并发症情况给予相应的卒中基础治疗和对症处理，在此基础上恢刺组采用恢刺经筋结点法治疗，PNF 康复组采用PNF 康复技术治疗，综合组采用恢刺经筋结点法联合PNF 康复技术治疗。

1.4.1 脑卒中基础治疗 对于本次临床研究的患者，给予相应的脑卒中基础治疗，即严格依据《2016 版中国脑血管病诊治指南与共识》[4]，积极控制血糖、血压，并对症支持治疗。

1.4.2 综合组治疗方案 综合组采用恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗。先进行恢刺经筋结点治疗：针具统一选用苏州针灸用品有限公司所产环球牌一次性使用无菌针灸针（0.30 mm×40 mm），已经过检查合格。定位：在患肢肩关节周围肌腱附近寻找经筋结点或压痛点[6]。斜刺进针，到达部位后捻转提插，得气后再退至浅层，向前后左右更换针刺方向再刺入。力求局部有强烈的酸胀感和向四周的放射感，针感强度以患者能忍受为度。随后进行PNF 康复治疗：PNF 操作方法参考《实用PNF 治疗》[7]。以肩胛带模式和上肢运动模式为主。包括：（1）肩胛骨前伸训练：使患者肩胛骨朝鼻尖方向移动；
（2）肩胛骨前缩训练：使患者肩胛骨向对侧髂嵴移动；
（3）肩胛骨后伸训练：使患者肩胛骨逆髂嵴做向后上方向移动；
（4）肩胛骨后缩训练：使患者肩胛骨向下移动；
（5）上肢D2 屈模式：使患者肩关节做“屈曲-外展-外旋”运动。每日治疗1 次，连续治疗6 d为1 个疗程，休息1 d 后继续进行下一疗程，共4 个疗程。

1.4.3 恢刺组治疗方案 恢刺组采用恢刺经筋结点治疗，具体操作及疗程同综合组。

1.4.4 PNF 治疗组治疗方案 PNF 治疗组采用PNF 康复治疗，具体操作及疗程同综合组。

1.5 观察指标 采用视觉模拟量表（VAS）评分法评估患者治疗前后患肢疼痛改善程度，分数越低代表疼痛程度越低；
采用上肢运动功能（FMA）评分评估患者治疗前后患肢运动功能改善程度，分数越高代表运动功能恢复程度越高；
采用肩手综合征评估量表（SHSS）评分评估治疗前后肩手损伤恢复程度，分数越高代表损伤程度越重；
采用日常生活活动能力（ADL）评分评估患者治疗前后日常生活能力恢复程度，分数越高代表日常生活活动能力越高。

1.6 疗效评定标准 参照《脑卒中的康复评定和治疗》[8]，在1 个疗程后进行评定。治愈：肩手疼痛经治疗后消失，肢体关节活动正常，生活自理；
显效：肩手疼痛经治疗后大部分缓解，肢体关节活动基本正常，生活轻度依赖；
有效：肩手部疼痛经治疗后有减轻，肢体活动轻度受限；
无效：肩手部疼痛经治疗后无改善，患肢活动依旧受限，生活重度依赖。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法 全部数据用SPSS 26.0 软件进行处理。计量资料以（）表示，先进行正态性检验及方差齐性检验，满足正态性及方差齐性时，组内治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用方差分析，不满足正态性或方差齐性时，则采用非参数检验；
计数资料以率或构成比表示，采用х2检验，等级资料采用秩和检验。显著性水平α=0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 3 组患者临床疗效比较 经4 周治疗后，恢刺组总有效率为53.33%（8/15），PNF 康复组总有效率为60.00%（9/15），综合组总有效率为80.00%（12/15），综合组疗效明显优于另外2 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者临床疗效比较

2.2 3 组患者治疗前后VAS 评分比较 治疗前，各组VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性；
与治疗前相比，各组治疗后VAS 评分明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点、PNF 康复和恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗均能降低VAS 评分，减轻患者肩部疼痛。各组间差值比较，与恢刺组相比，综合组VAS 评分明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。与PNF 康复组相比，综合组VAS 评分明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗在改善患者肩部疼痛方面，效果优于恢刺组和PNF 康复组。见表3。

表3 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后VAS 评分比较（，分）

表3 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后VAS 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，1）P<0.05；
与恢刺组、PNF 康复组比较，2）P<0.05。

2.3 3 组患者治疗前后FMA 评分比较 治疗前，各组FMA 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性；
与治疗前相比，各组治疗后FMA 评分明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点、PNF 康复和恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗均能降低FMA 评分，改善患者肩部运动功能。各组间差值比较，与恢刺组相比，综合组FMA 评分明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；
与PNF 康复组相比，综合组FMA 评分明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗在改善患者肩部运动功能方面，效果优于恢刺组和PNF 康复组。见表4。

表4 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后FMA 评分比较（，分）

表4 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后FMA 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，1）P<0.05；
与恢刺组、PNF 康复组比较，2）P<0.05。

2.4 3 组患者治疗前后SHSS 评分比较 治疗前，各组SHSS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性；
与治疗前相比，各组治疗后SHSS 评分明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点、PNF 康复和恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗均能降低SHSS 评分，改善患者肩手症状。各组间差值比较，与恢刺组相比，综合组SHSS 评分明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；
与PNF 康复组相比，综合组SHSS评分明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗在改善患者肩手症状方面，效果优于恢刺组和PNF 康复组。见表5。

表5 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后SHSS 评分比较（，分）

表5 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后SHSS 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，1）P<0.05；
与恢刺组、PNF 康复组比较，2）P<0.05。

2.5 3 组患者治疗前后ADL 评分比较 治疗前，各组ADL 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性；
与治疗前相比，各组治疗后ADL 评分明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点、PNF 康复和恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗均能升高ADL 评分，改善患者日常生活活动能力。各组间差值比较，与恢刺组相比，综合组ADL 评分明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；
与PNF 康复组相比，综合组ADL 评分明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），说明恢刺经筋结点联合PNF 康复治疗在改善患者日常生活活动能力方面，效果优于恢刺组和PNF 康复组。见表6。

表6 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后ADL 评分比较（，分）

表6 3 组脑卒中后肩手综合征I期患者治疗前后ADL 评分比较（，分）

注：与治疗前比较，1）P<0.05；
与恢刺组、PNF 康复组比较，2）P<0.05。

SHS 属中医的“痿证”“痹证”范畴。本病发病机制尚不明确，中医学多从风、痰、瘀的角度论治本病[9-11]。而西医则认为本病是在交感神经系统障碍、肩-手机制受损等多方面的影响下发生[12]。结合多位医家的论述，笔者认为，本病系由中风后发生，中风病机多为本虚标实证。肝肾不足，不能生髓化血，导致气血亏虚是为本；
同时，外邪侵袭，内外相合，痰瘀互结，阻滞经络是为标。在此基础上，经筋不通则肩手疼痛，经筋失于濡润，不能约束肢体而活动障碍。病位涉及脑，与经筋相关。

恢刺是古典刺法之一，是为治筋之法，即“恢筋急，以治筋痹也”。手法是将针直刺病所之后，前后提插运针。具有疏通经气、舒缓筋急的作用。本法在多向运针行针之时，能剥离患处组织粘连，从而缓解神经的卡压，进而减轻疼痛[13]。另外，由于重力影响，易致SHS 患者肩手关节应力不均，导致畸形与功能障碍。而恢刺法能有效调节肢体活动度[14]，从而有效改善患肢平衡功能。鉴于此，中医针灸理论指导下的恢刺针法，不仅能舒筋缓急止痛，更能调节肌力平衡，预防局部肌力失衡而导致后遗症。在经筋结点使用恢刺手法，借助恢刺法恢筋急、展其气、舒关节的作用，可以进一步宣导经筋之气，使得百骸联缀，周身维络。而PNF 技术通过引导肢体活动，使得肌肉收缩，肌肉内血流量增加[15]。而肌肉的收缩，又使得局部肌肉温度升高，加快肌纤维膜的传导速度，则有助于肌力的产生。所以，该康复技术尤其适用于SHS 患者的康复治疗。

本临床研究显示：恢刺经筋结点结合PNF 康复在减轻SHS Ⅰ期患者肩部疼痛、改善肩部功能及肩手症状，提高日常生活能力及临床疗效方面优于单纯使用其中任意一种疗法。分析本研究结果，恢刺经筋结点通过宣导经筋之气，减轻经筋拘挛而止痛，维络经筋而改善肩部功能及肩手症状。PNF 康复技术则加速肌肉收缩，从而使得血液循环加快，促进了局部炎性物质的消除，进而减轻疼痛，而肌力的产生则提高了关节的稳定性，从而改善肩部功能及肩手症状。此外，由于SHS 患者肩部疼痛而主动性的减少肩部活动，不利于康复的进行，而恢刺经筋结点法能够减轻SHS 肩部疼痛，则为下一步的PNF 功能训练打造了优势，而功能的调整又能缓解疼痛，增加恢刺针法的镇痛效应。二者结合，起到了协同并增效的目的，与本临床研究结果相符。