基CiteSpace可视化分析国内医养结合研究现状、热点与趋势

□ 韦翠园，温顺生

（广西民族大学，广西 南宁 530006）

我国已于1999年进入老龄化社会，60岁以上老年人口占我国总人口的10%，进入老龄化阶段速度是发达国家的4-5倍。2020年第七次人口普查结果显示，我国总人口约为14.43亿人，其中60岁以上的人口为26402万人，占总人口的18.7%，与第六次人口普查结果相比上升了5.44%；
65岁以上的人口为19064万人，占总人口的13.5%。［1］这表明人口老龄化程度在逐步加深。至“十四五”时期，我国将从轻度老龄化进入中度老龄化阶段①按照国际通行标准，60岁及以上人口比重在20%-30%之间、或者65岁及以上人口比重在14%-20%之间，该地区进入中度老龄化社会。。国家统计局数据显示，截至2019年底，我国60岁以上失能与半失能老年人达4000万人。2021年4月，国家卫生健康委指出，我国约90%的老人都在居家养老，约7%的老年人依托社区养老，3%的老年人入住机构养老，形成了“9073”格局。［2］然而，传统的“家庭养老”“居家养老”“社区养老”“机构养老”只能解决老年人养老问题，无法从根本上解决其医疗问题，更无法保障老年人基本健康养老需求。医养结合的出现回应了“养老院看不了病，医院养不了老”问题，有助于让老年人度过幸福美满的晚年。

2013年9月，国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，统筹发展居家养老、机构养老等多种形式养老，促进养老与医疗、教育、保险等相关领域发展。［3］这标志着我国养老服务模式进入了新的发展阶段。2015年11月，国务院印发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出，加快推进医疗卫生与养老服务相结合，满足人民群众日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求。［4］此后，医养结合推进工作在全国开展。2016年，国家卫生和计划生育委办公厅联合民政部确定了北京等50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位。2019年，国家卫生健康委联合民政部等9个部门印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》提出，进一步加快医疗卫生与养老服务衔接，推动医养结合延伸至社区和农村。此后，医养结合规模从城市社区扩大到了农村。［5］同年，国家卫生健康委发布《医养结合机构服务指南》，明确规定了医养结合从机构设置到服务内容与流程的规划体系。2020年，国家卫生健康委发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，标志着我国医养结合的养老模式进入更高质量服务阶段。［6］截至2020年底，全国成立了近5857家两证齐全的医养结合机构，其中床位总数达到了158.5万张，医疗与养老机构签订合作超过7.2万对。［7］2022年4月，国家卫生健康委等九部门联合发布的《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》明确提出，通过互联网等信息技术提升医疗和养老服务能力、提高信息化水平、改善设施条件等，重点为失能、慢性病、高龄、残疾等老年人提供健康教育、预防保健、疾病诊治、健康护理、安宁疗护卫生，兼顾日常生活照料的医养结合服务。［8］

（一）数据来源

本研究数据来源于CNKI，检索时间为2021年11月29日-12月2日，不设置检索年限范围，通过主题词检索“医养结合”，去除报纸、会议、成果、图书等非研究性文献，在中国知网中检索出共4282篇论文，其中3604篇学术论文，678博士硕士论文（10篇博士论文668篇硕士论文）；
利用高级检索主题词“医养结合”，来源类别选择“SCI、EI、北大核心、CSSCI、CSCD、AMI”，最终检索出核心学术论文为569篇。

（二）研究方法

一方面，本研究利用CiteSpace可视化分析软件对数据集中的作者、关键词、主题词等进行全面探析，以整理“医养结合”研究现状、热点与趋势；
另一方面，通过CiteSpace可视化分析软件设置参数“Top 50”（在每个时间切片中提取50个被引次数最高的文献形成最终网络），“Node Types＝Term＋Keyword”（对文献的标题、摘要和关键词等位置统计），统计年发文量、关键词高频次，绘制关键词聚类图、关键词时区图、关键词突现分析图等。知识图谱的网络效果与聚类清晰度主要依据两个指标：模块值Q与平均轮廓值S。Q值的取值区间为［0，1］，当Q值＞0.3时认为得到的网络模块结构是显著的。S值是评价网络同质性的指标，S值越接近1，说明网络的同质性越高，S值＞0.5时认为聚类结果是合理的，S大于0.7时说明聚类令人信服。［9］

（一）文献总量的变化趋势

CNKI显示，最早发表的相关论文为《医养结合服务老年人的可行性探讨》，文章提出我国已从居家养老向社会化养老阶段过渡，通过引入“医养结合、持续照顾”理念，统筹共享医疗机构与养老机构资源，实现老有所医、老有所养问题。［10］从每年发文的增量看（见图1），2013年发文量开始猛增，这表明学界对医养结合研究迅速扩展。理论界以2013年国务院发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》为契机，开始研究多样化养老模式，尤其在医养结合养老模式上以每年百篇速度增长，2019年以1092篇文献的发文量达到顶峰。根据前些年的发文量可以看出，医养结合的养老模式并未引起学界很大的关注，学者们倾向于对医养结合的理念研究，并形成了诸多具有影响的研究成果。但是很少有学者对此进行深度研究并形成完整体系，因此目前已有研究呈现出碎片化的特点。

图1 CNKI中国知网2005-2021年我国医养结合发文量

（二）发文作者合作与研究机构

根据表1作者研究情况与图2研究机构发文情况统计分析显示，在CNKI中发文量最多的是来自安徽医科大学第三附属医院的于卫华，发文作者基本是研究医疗卫生、机构养老、社区卫生服务、养老服务等领域，且研究机构多以医疗机构与医学院校为主。

表1 发文量排名前十的作者研究情况

图2 发文量排名前二十的研究机构情况

根据文献计量学普赖斯定律N＝0.749＊（Nmax）1／2进一步确定“医养结合”领域研究的核心作者，其中N表示核心作者至少在该领域中的发文量，Nmax表示核心作者在该领域的最大发文量。［11］经计算可得N≈3。所以核心作者最低发文量应为3篇，进一步计算核心作者占比约为25.4%，核心作者发文总量占比约为35.1%，与普赖斯定律规定的“10%的作者和50%的发文量”标准，差距较小，所以在医养结合研究中已形成核心作者群，但在高质量文章数量上较少①用CiteSpace软件设计参数TOP为100，统计出3篇以上发文量为1504篇，作者总量为1316人，发文3篇及以上的作者为334人。。

关键词是对研究论文的高度凝练，概括全文的核心词，关键词的引用频次体现了研究的现状与发展趋势。利用CiteSpace分析软件对CNKI检索出的论文进行关键词共现、聚类、时间区等分析医养结合研究的热点与阶段性发展情况。

（一）研究热点分析

⒈关键词共现分析。关键词共现分析是从文献群中提取高频的关键词或主题词，某一关键词反复出现反映了其所表征的研究主题是该领域的特点，共现结果是文献群内容的客观反映。［12］一方面，关键词的被引频次大小反映了该关键词的重要程度与相关研究的广度；
另一方面，中介中心性（centrality）是测量节点在网络中重要性的指标，通过节点的网络线数量呈现出来，当中介中心性越高，该关键词的影响力越大。当然，中介中心性越高并不代表关键词频次越高，二者并无必然正相关性，例如同是中介中心性为0.01，对策与需求、居家养老的频次却有所不同。当中心性高于0.1时，该关键词就为高中介中心性关键词。

综合选择频次排名前20的关键词，其中关键词最高的前三位是医养结合（3370次）、养老机构（419次）、养老服务（414次）。中心性大于0.1的关键词仅有3个，即“医养结合”“养老机构”“老年人”，可见已有研究侧重于研究老年人是“医”还是“养”问题（见表2）。图3中节点的圆圈大小与关键词标签的大小表示关键词的出现频次的多少或高低，连接线表示关键词之间的共现关系，其粗细代表节点间的关联程度。

表2 关键词频次排名前20一览表

图3 关键词与主题词共现分析图谱

从关键词与主题词共现分析图谱及其分析数据可知，在医养结合研究领域中研究热点是“养老模式、养老机构、医疗服务、机构养老、居家养老、影响因素、医疗机构”等。换言之，很多学者是侧重于对医养结合的实践路径研究和要素研究。

⒉关键词聚类分析。聚类分析是物以类聚的一种统计方法。文章在关键词与主题词共现分析图谱基础上进行聚类分析，系统生成了9个聚类标签。由图4关键词聚类图谱显示，聚类的模块值（Modularity）Q＝0.3506＞0.3，平均轮廓值（Mean Silhouette）S＝0.667＞0.5，说明该聚类是合理高效的。关键词聚类是根据关键词之间的相关强度进行归类，并选择关联强度较高的关键词作为标签，便于识别某一研究领域内具有方向性、代表性的知识子群类团，［13］聚类标签的编号越大说明聚类的规模越大，关键词间的紧密联系程度越高。关键词聚类不仅能反映医养结合研究中各文献群中的紧密程度，所形成的聚类还能代表该研究的子研究及其方向与分支。根据可视化分析统计得出聚类号、节点数、紧密度，关键词出现的平均年份等数据（见表3）。其中节点数最高的是“医养结合”类团：井0（含有111个关键词），但是紧密度最高的是“养老设施”（0.918），说明该领域关注养老机构与医疗机构中医疗技术的先进性、保障性、合法性，能够为老年人提供多样化高质量医疗服务。此外，结合分析9个聚类，体现了目前研究集中于三方面：以医养结合中“养”的问题研究、以医养结合中“医”的问题研究、以医养结合衔接实践问题与路径研究，这与关键词共现分析基本一致。

表3 医养结合研究关键词聚类表

图4 医养结合关键词聚类图谱

⒊结果讨论。通过以上分析，可以总结出学者对医养结合的关注点是根据服务对象，即是健康老人还是半失能和失能老人、高龄老人、空巢老人、特困老人、一般老人、高收入老人，来确定侧重“医”还是“养”或医养衔接方案。也就是说，通过精准定位服务主体后提供多样化服务内容和服务路径。

第一，医养结合，以“养”为主，结合“医”的需要。医养结合的“养”主要指生活照料、养生保健、娱乐消遣、健康生活习惯、养老生活保障。此类机构是由养老机构与医院签约合作，服务对象主要针对健康老人和亚健康老人、高龄老人和高收入老人等。以基础养老为根基，对医疗的需求主要包括保健康复、自理能力维持和精神慰藉等，把医疗资源、老年养护等嵌入传统的机构养老和社区养老，拓宽医疗功能，满足社会多层次的就医养老需求，为更多健康老人、高龄老人提供前端医疗的健康保健与健康教育、预防医疗，让老年人享受更加精细、多元化的养老服务，增强老年人的幸福感和获得感。有学者认为，把医疗资源嵌入机构养老与社区养老并非简单嵌入，而是在社会资源、社会关系结构和社会文化上与社区相匹配从而补充传统养老模式的不足，形成紧密型结构，最终解决传统养老模式问题。［14］传统养老机构中虽拥有较完善的养老娱乐设施、基本养老服务设施与人员配备，但缺少与外部医疗机构直接合作方式。因此，可以利用外部资源弥补传统养老机构的医疗不足实现医养结合资源的转变。但是，目前老年人对上门看病、上门护理、康复治疗的需求远高于家政服务，养老机构与外部医疗机构合作在资源统筹衔接上还难以满足老年人的部分需求。

第二，医养结合，以“医”为主，结合“养”的需要。对于“医”的内涵，学者普遍认为其是指完善的医疗服务体系，并非通常所指的住院与看病问题。医疗服务体系包括前端的健康检查、健康教育、预防保健，中端的医疗急救、疾病就诊等，后端的长期照护、长期疗养和康复护理等。综观此类研究，发现研究的焦点主要聚焦在传统养老机构中内设医疗机构，或在医疗机构中设立养老机构或内设养老功能，使得在提供医疗服务的主体端、内容端、供求端、服务端四位一体服务体系的同时提供养老服务。国务院印发的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务机构建设体系规划》提出要聚焦长期护理功能，在社区养老服务机构中建设和运营家庭养老床位，从而将服务延伸至家庭，但在需求急剧转变之下医养结合模式的“医”问题还是尤为突出，主要表征为在服务端上服务费用和等级评估差异明显、在供求端上医疗资源供需失衡和床位利用率低下、在内容端上医疗与养老资源衔接错位出现内设的医疗缺乏技术性和保障性、在主体端上多元主体参与衔接机制松散出现服务主体单一和人才供给不足等。公立医院与大型医院无法从始至终为一般老人、健康老人和特殊老人提供全方位医疗服务，部分医院甚至出现“一号难求”和压床现象，并且在参与养老上动力不足导致医养结合资源供需不均衡。［15-18］从2016年开始，就有学者通过借鉴英国、美国、日本的市场化医养结合养老模式，探索出协同政府、社会参与和市场运作的中国化医养结合养老模式，从而构建出居家、社区、机构医养结合模式。医疗与养老服务资源的整合需要找一个中间地点，社区与家庭对于大部分老年人来说是较好的选择。居家与社区养老相对于机构养老成本偏低，更能满足多数老年人个人偏好。因此，很多学者提倡将护理服务的场所安置于家庭或社区中，这样更能有效地将医疗与养老资源整合。［19］

第三，医疗与养老衔接问题。学者们主要从资源衔接、主管部门协同、政策衔接三方面进行研究。从资源无缝隙衔接角度来看，推进医养结合养老服务模式需要多领域资源整合，无论是在医疗机构内设养老服务还是在养老机构内设医疗服务或养老护理院，并非简单地增加设备和专业人员那么简单，而将医疗机构中的社会关系、结构功能无缝隙嵌入养老机构和社区中，这需要符合养老机构和社区的文化、社会关系、供需结构，实现二者资源无缝隙衔接。［20-22］在养老机构与医疗机构或医院签约合作中，由于养老机构缺乏医疗机构的合法资质，医护人员要冒着非法执业风险提供医疗服务，老年人也要冒着被取消医保资格风险使用医保卡领取药品。此外，与养老机构合作的医院由于没有正式的启动资金保障政策导致合作关系难以维系。［23］在医疗机构内设养老服务中，需要将老年医疗护理人才培养和养老护理人才培养有机统一，两类护理人才在医养结合型养老机构中达到一定比例才能推进医养结合养老事业的发展。主管部门协同上，在实施医养结合过程中主要涉及民政、卫生、社保、老龄办四条主线，在四条主线下各部门处于分立状态，养老机构对应的民政部门、医疗机构对应的卫生部门、医保报销对应的社保部门之间统一协调困难。在官僚体制下政府多部门管理体制存在“条块分割”现象，由于行政权限和职能差异，部门之间无法畅通协调沟通渠道，但四个主要部门又通过“齐抓并管”介入到医养结合型养老机构中，导致部门间出现多头领导，协同合作薄弱，利益协调机制不完善，必然导致养老服务与医疗服务的各项资源衔接融合不充分、服务之间缺乏有效衔接。在政策衔接上，医养结合模式在全国推行是新时代发展的要求，而目前医养结合的养老服务费用显然高于传统的机构养老、社区养老。尽管政府颁布了优惠性政策如床位补贴、入住老人补贴等，但并未根据辖区内不同层次老人对服务需求的不同制定具有针对性的相关政策，一味增加床位数量忽视了服务质量与服务创新的改进，从而出现政策与实际需求衔接错位。经济因素往往是老年人加入医养结合型养老机构的重要因素。在推行医养结合养老模式中因护理和医疗专业水平有所提升使得医疗费用也随之提升，但是医养结合支付保障机制缺乏合理设计、医疗保险制度并未有效改革，［24-26］部门间各自制定部门政策，导致政策衔接困难。

（二）研究发展阶段分析

关键词时区图与关键词突现分析图是在关键词共现的基础上从时间维度展开研究的进路，从而能够帮助学者把握研究领域的发展趋势与阶段性研究热点。图5能直观看出关键词与主题词在不同时区内的分布情况，从而了解不同阶段中学者关注的热点领域。图6可以根据关键词的突现强度（strength）、突现时间的长短（用红色线条长短表示）、开始突现时间（begin）与突现结束时间（end）进行排序，本文以开始突现时间进行排序，可以直观的分析出在某个时间点学者开始研究的领域且持续的时间。

图5 关键词时区图谱

图6 前27个最强关键词突现

从图5和图6可以看出，医养结合的研究经历了三个阶段：

⒈医养结合探索阶段（2005-2012）：可行性分析。随着我国老龄化不断加深，传统养老模式问题日益突出，半失能与失能老人、失智老人数量不断扩大，导致养老机构的医疗资源供应不足，医疗服务体系不完善，不能及时满足老年人健康养老需求。在此背景下，学者开始引入“医养结合、持续照顾”理念，通过现有的具有医养结合特点的康复中心进行研究，深入探索医养结合的理念。如郭夏娥（2009）探索了临汾市中医院康复中心为高发病老年人提供疾病医治、康复疗养和老年健康养护的“医养结合”模式。［27］王顶贤等（2011）主要是从老年人的身心健康角度研究仪征市华康老年康复中心从医护人员培训与管理到关注老年人心理需求，服务对象不再局限于一般老人逐步扩大到了慢性病老人。［28］

⒉医养结合迅速发展阶段（2013-2019）：实践与服务质量研究。在此阶段对医养结合的研究呈现爆发式增长，可谓是在政策驱动下繁荣发展。2013-2015年热点关键词为“医疗机构、养老模式、养老机构、健康养老、社区养老、居家养老”。在传统的养老模式中主要分为机构养老、社区养老、居家养老三种模式，所以学者主要是将医养结合模式区分为社区医养结合模式、居家医养结合模式和机构医养结合模式进行对比分析。2016-2019年热点关键词逐步向“智慧养老、失能老人、需求、影响因素、人才培养、服务质量、PPP模式、健康中国”等转变，这表明在此阶段研究主要从医养结合可行性向医养结合养老模式的人力资源、技术、供需关系等衔接问题和实践性研究转变。研究对象中失能老人、半失能老人、空巢老人成为热点研究群体，医疗资源不断下沉至社区与养老机构中，研究内容不断精细化，更加关注老年人的获得感、幸福感、身心体验感。例如，王越（2019）从加强多元协同方面，建立健全我国医养结合服务体系。［29］杨莉（2019）主要利用实证研究方法，研究武汉市“互联网＋居家养老”，通过搭建居家养老服务网络平台，实现养老服务智能化专业化，推进医养结合供给侧改革。［30］

⒊理论与实践深化阶段（2019-2021）：PPP模式与数字赋能医养结合研究。由图6可知，“智慧养老、PPP模式、设计策略、大数据、需求”等关键词从2019年开始突现，直到2022年依然是热点分析，体现了大数据时代下的医养结合研究更能满足群众的需求。在医养结合中仅依靠政府作用无法推动医养结合养老事业的发展，随着医养结合研究不断加深，数字化赋能成为推进医养结合的必要手段。2018年国务院印发了《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》，2020年7月，我国启动了老龄健康医养结合远程协同服务试点工作。2022年国家卫生健康委发布了《关于开展社区医养结合能力提升通知》，明确提出社区医养结合包括提升医疗和养老服务能力、发挥中医药康复服务作用、加强队伍建设、提升信息化水平五方面内容。数字化、智能化赋能医养结合，打破了医养结合时空限制，提高了对老年人日益增长的健康养老需求的精准捕捉度，提升了社会参与积极性，降低了政府财政压力。因此，在此阶段医养结合从“医疗＋养老”二维模式创新转变为“智慧医疗＋养老＋平台”三维模式。在“互联网＋医养结合”模式下，社会化的养老服务中社会、政府、市场扮演着什么样的角色，承担什么样的责任，如何以不同层次的医疗和养老需求为导向，构建协同政府更是学者目前研究的热点。如孙霞（2020）等通过定量与定性法研究，探索互联网＋居家医养结合养老服务现状、需求有针对性地提出相应的策略。［31］

根据发文量分析、关键词共现分析、关键词聚类分析和医养结合的研究阶段分析，再结合我国关于医养结合的政策分析，预计未来医养结合养老模式发展趋势主要从以下三个方面展开：

一是医养结合养老服务主体研究。贯彻“小政府，大社会”理念、推进多元主体协同治理、推动新时代医养结合现代化是未来发展的必然趋势。随着养老服务深入放管服改革，我国政府所扮演的角色越来越倾向于“掌舵者”角色，社会与市场更多扮演的是“划桨者”身份。［32］医养结合的本质立足于老年人健康养老需求，集中多元力量，为老年人提供“医＋养＋护”多方位、多层次综合服务。市场相比于政府，其对不同层次的老年的多样化需求更具敏感性和创新性，因而吸纳社会力量参与能够提升医养结合服务的高质量发展。但是，由于目前国内医养结合养老模式还未成熟，在配套政策和制度上还未能满足社会发展需求，各类社会主体参与度不高，急需学者提供理论支撑，指导实践。

二是医养结合养老服务内容研究。根据图6，前27名最强突现关键词图谱从2019年开始突现持续到2021年的最强突现关键词为：中医药、大数据、服务质量和设计策略。一方面，中医药是中华民族的瑰宝，是经过几千年历史沉淀的医学精华，加快推进中医药现代化，推动中医药走向世界，是建设健康中国的重要战略。由于中医药在健康理疗、慢性病管理、疾病治疗和康复中发挥了独特作用，河北省、陕西省等地逐步打造了具有中医药特色的“医养结合”新高地。在2017年7月，我国开始实施《中华民族共和国中医药法》，2021年3月，全国人大常委会首次对此法的实施情况进行执法检查。2022年国务院发布《“十四五”中医药发展规划》，提出要推进中西医协调发展，推进中医药高质量发展和走向世界，为全面推进健康中国建设、更好保障人民健康提供保障。因此，在医养结合养老服务研究中嵌入中医药健康养老服务研究，促进中西并重发展，提高老年人养老服务质量具有重要意义。另一方面，前20名关键词频次中也包含了影响因素和需求。目前，老年人日益增长的养老需求同医养结合发展不充分相矛盾，养老服务高质量发展依赖于满足老年人不同的需求层次。在“机构—社区—居家”养老格局下的医养结合，需要机构、社区、居家与医养结合无缝隙对接。［33］对于这三位一体的养老服务体系，很少有学者能清晰界定不同层级下服务内容、服务对象、服务职责的三者功能衔接，所以未来对“机构—社区—居家”医养结合养老服务体系的服务功能、内容、职责、对象进行融合发展研究是未来值得关注的。

三是医养结合养老服务工具研究。智慧养老、医养智能化的趋势更加明显，未来会更多依赖大数据、互联网、云平台、数字赋能来优化医养结合服务质量，实现老年人标准化、规范化智慧养老。同时，大数据是打破政府部门间数据壁垒构建家庭、社会、政府、市场协同机制实现健康信息共享和养老与医疗服务无缝对接的重要手段。通过大数据远程服务老年人的健康教育、健康预防、健康治疗、康复护理等也是未来发展的必然趋势。