ACRTI-RADS与C-TIRADS在评估桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节良恶性中的应用

严佳梅，严赟，周超瑜，叶芳，徐婧，周钰惠，林淑琴

桥本甲状腺炎（HT）是常见的甲状腺特异性自身免疫性疾病，甲状腺发生弥漫性病变和/或局限性病变。随着疾病进展，超声上可表现为腺体回声不均匀性减低、网格样条索状高回声以及类似结节的病变[1]，又称为桥本结节或结节样桥本甲状腺炎（NHT）。HT可合并甲状腺癌的各种类型，以甲状腺乳头状癌（PTC）最为常见，滤泡癌、髓样癌少见[2]。超声检查是甲状腺结节首选的影像学检查方法，超声诊断的准确性又高度依赖医生的经验，为了总结，规范、提升超声检查对甲状腺结节的评估，先后提出多个针对甲状腺成像的影像报告与数据系统（TIRADS）。HT炎合并结节性病变时声像图表现复杂多变，良恶性结节超声征象重叠，容易出现漏误诊[3]。本文回顾性收集HT背景下的甲状腺结节患者，分别根据2017年美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（ACR TI-RADS）指南和2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（C-TIRADS）对所有结节进行评估，并比较两种指南的诊断效能，现报道如下。

1.1 一般资料 回顾性收集2020年1月至2021年9月宁波市医疗中心李惠利医院经手术及细针抽吸活组织检查（FNA）确诊的甲状腺结节且甲状腺实质改变为HT的患者472例，共571个结节。其中男69例，女403例；
年龄14～87岁，平均（43.0±12.3）岁。排除标准：（1）常规超声扫查图像资料不完整；
（2）合并其他恶性肿瘤者；
（3）合并有甲状腺功能亢进症或其他免疫性疾病者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用Supersonic Aixplorer（频率4～15 MHz）、Philips EPIQ7（频率4～18 MHz）、迈瑞Resona7（频率4～15 MHz）彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规扫查甲状腺并留存像图，测量结节大小，记录灰阶超声特征：甲状腺回声质地，甲状腺结节位置、构成、回声、纵横比、边缘、局灶强回声、结节与被膜关系、结节大小。根据结节大小分为A组（最大径＜10 mm）和B组（最大径≥10 mm）。所有图像存储于超声工作站，由两名熟悉并掌握ACR TI-RADS[4]、C-TIRADS[5]分类系统的高年资超声医生共同进行回顾性评估，逐一进行风险分层，意见不统一时，由高级职称医师参与诊断，经共同商议得出最后结论。评估者事先对患者临床资料、细针穿刺细胞学病理结果与术后组织学病理结果不知情。

1.3 统计方法 采用SPSS 25.0软件进行分析。以细针穿刺细胞学病理及手术病理结果为诊断“金标准”，构建受试者工作特性（ROC）曲线，获得曲线下面积（AUC），采用Z检验比较两种不同诊断结果的AUC；
根据Yonden指数最大点确定鉴别甲状腺结节良恶性结果的最佳截断值，采用2检验比较两组分类系统的灵敏度、特异度、准确度。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 一般资料 本研究共纳入病例472例，共571个结节，其中99例为2个结节。左侧283例，右侧269例，峡部19例。结节最大径3～53 mm，＜10 mm（A组）382个结节，其中＜5 mm 115个；
≥10 mm（B组）共189个结节。两种分类系统各分类构成及恶性率见表1。

表1 两种分类系统各分类构成及恶性率 个

2.2 超声下表现 所有病例二维超声均表现为甲状腺实质不同程度的回声增粗不均，部分病例具有广泛低回声及网格状强回声，均经组织病理及细胞病理证实，甲状腺实质改变为HT。合并的结节中：良性结节145个，恶性结节426个。良性结节中HT及桥本结节109个，结节性甲状腺肿13个，腺瘤样结节9个，滤泡性肿瘤14个；
恶性结节中乳头状癌及微小乳头状癌421个，髓样癌2个，滤泡状癌2个，淋巴瘤1个，见图1～2。

图1 典型病例

2.3 两种分类系统诊断效能的评估及比较 以手术病理及穿刺细胞学病理结果为“金标准”，分别构建ACR-TIRADS、C-TIRADS分类系统的ROC曲线，A组AUC分别为0.76、0.80；
B组分别为0.86、0.88。在B组中两种分类系统均具有较高的诊断效能，各组AUC比较差异无统计学意义（P＞0.05）。根据Yonden指数计算A组两种分类系统最佳截断值分别为TR5、4C类，B组分别为TR5、4B类。A组两种分类系统敏感性差异无统计学意义（P＞0.05），特异性差异有统计学意义（P＜0.05），一致性一般（Kappa=0.56，P＜0.01）；
B组两种分类系统敏感性差异有统计学意义（P＜0.05）；
特异性差异无统计学意义（P＞0.05），一致性较高（Kappa=0.87，P＜0.01）。A和B组中两种分类系统准确率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两种分类系统对不同大小甲状腺结节的诊断效能 %

HT是一种甲状腺自身免疫性疾病，临床常见，约占甲状腺疾病的22.5%。1955年Dailey首次提出慢性炎症与癌症之间存在一定相关性[4]，之后大量临床病例研究发现HT与甲状腺癌的发生密切相关[5-7]。目前甲状腺癌以每年近4%的增长速度成为近10年来我国增长最快的恶性肿瘤[8]。既往研究提示HT合并PTC以及良性结节的发病率分别为40.5%、21%，PTC患者术后回顾发现合并HT的发生率亦相对较高[7,9]。

图2 典型病例

本研究A组ACR TI-RADS 3类中漏诊1例为极微小甲状腺乳头状癌（1 mm），结节最大径8 mm，超声表现无恶性征象；
B组中ACR TI-RADS 2类与C-TIRADS 3类中漏诊病例为同一病例，结节最大径25 mm，超声表现无恶性征象，组织病理为微小乳头状癌（5 mm）。ACR TI-RADS 3类中漏诊1例，结节最大径16 mm，超声表现无恶性征象，组织病理为微小乳头状癌（8 mm）。HT合并PTC常伴有多灶癌、隐匿癌的发生，本研究纳入的472例病例中，由病理额外发现的癌约占12.5%（59/472），纳入研究的结节最大径＜5 mm占20.1%（115/571）。研究发现HT合并PTC患者病灶相较于单纯PTC患者更小[10-11]，这不仅增加了二维超声检查的鉴别难度、易造成误诊、漏诊，也增加了细针穿刺细胞学检查（USFNAC）的难度，使穿刺针难以准确到达病变部位，造成FNA假阴性可能，增加了后续患者多次穿刺的概率。因HT甲状腺实质超声表现多样，早期研究提示合并结节时超声对结节良恶性的诊断准确率仅10%～40%[12]，本研究诊断准确率在79%～87%，各组间差异无统计学意义，与胡梅等[13]研究结果基本相符。考虑原因可能是评价方法上的改进，ACR TI-RADS及C-TIRADS分类系统中所描述的恶性征象，在HT背景下同样有利于结节良恶性的判断。本研究中A组及B组各分类恶性率均高于两种分类系统诊断的恶性率，考虑原因为本研究所选择的对象均为经病理证实的病例，未纳入足够考虑良性结节而临床随访及多次FNA的病例导致，使分类级别高的结节占比大，存在选择偏移。

本研究根据Yonden指数计算A、B组C-TIRADS分类系统的最佳截断值不同，A组为4C，B组为4B；
ACRTI-RADS分类系统最佳截断值相同，均为5类。C-TIRADS分类系统中实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯及垂直位为恶性结节的超声特征。与ACR TI-RADS分类系统比较发现，ACRTI-RADS分类将边缘模糊评分0分，边缘微分叶或不规则评分2分，C-TIRADS分类将边缘模糊、不规则或腺外侵犯均赋1分，在实际应用中，HT背景下，边缘的模糊、不规则在超声上难以准确区分，尤其在A组中，见图1。C-TIRADS分类仅认为极低回声为可疑恶性超声特征，而非低回声，这与ACR TI-RADS分类中低回声评2分，极低回声评3分不同，也是需要多次讨论后再评估的特征，在A组中常见；
既往研究表明粗钙化及周围钙化会增加结节的恶性风险[14-15]，ACRTI-RADS分类对粗钙化及周围钙化赋予1分和2分，并可叠加，而C-TIRADS分类未对此赋分，不认为粗钙化及周围钙化为可疑恶性超声征象，都会影响结节的评估分类结果。本研究A组两种分类系统的一致性一般，B组一致性较高，因此对于A组，需要获得更多个恶性特征，获得更高的分类级别来考虑是否进行FNA、手术或临床随访。

两种分类系统都参考结节大小为临床上进行FNA提供依据，在结节诊断及管理中发挥重要作用，ACR指南中对于结节最大径＜1 cm的甲状腺结节不建议FNA，C-TIRADS还考虑到了结节位置因素。对于最大径＜10 mm结节，临床患者常有相当高的手术意愿，在HT背景下，选用C-TIRADS 4C做为良恶性截断点，可以获得更高特异性，减少误诊。对于最大径≥10 mm结节，C-TIRADS 4B做为良恶性截断点，可以获得更高敏感性，减少漏诊。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突