勃起功能障碍中西医结合多学科诊疗指南(2022,版)*

中国中医药信息学会男科分会

勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)指男性不能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活,病程持续3 月以上,中医称其为“阳痿”或“阴痿”等。

本病对患者及其伴侣的生活质量有一定影响[1,2]。美国马萨诸塞州男性老龄化研究报道年龄在40 ～70 岁的男性ED 总体患病率为52%[3]。

ED 的诊疗涉及泌尿男科(性医学科)、心理、内分泌、心血管、中医、针灸、临床药学等学科。

ED 机制复杂,其诊治需要多学科共同参与。

中国中医药信息学会男科分会组织相关领域专家,结合国内外研究证据制定本指南,旨在充分发挥多学科(multiple disciplinary teams,MDT)的特色和优势,为ED的中西医结合诊治提供参考。

ED 根据病因可分为心理性、器质性和混合性。

心理性ED 可能与人格特征、心理社会应激、焦虑抑郁等有关。

器质性ED 包括血管、神经、内分泌及阴茎疾病等因素;混合性ED 包括心理性和器质性ED。

MDT 建议:(1)男科(性医学科)建议:以勃起障碍为主诉的患者,需关注其基础疾病和用药史等。

对存在的基础性疾病或阴茎疾病,考虑与ED 发生相关时,应首先明确病因。

(2)内分泌科建议:糖尿病、血脂代谢异常、性腺功能减退、高泌乳素血症及甲状腺功能异常等是导致ED 的常见因素,可由内分泌科医生协助鉴别。

(3)心血管科建议:高血压病、冠状动脉粥样硬化等需重点关注。

(4)心理科建议:伴紧张、焦虑或合并精神性疾病的患者应结合病史,评估心理因素对本病的影响。

(5)泌尿外科建议:外科手术如根治性前列腺切除术、结直肠手术等可能影响患者的勃起功能,需术前与患者充分沟通。

(6)中医科建议:本病多因纵欲无度、情志内伤、饮食不节、劳倦体衰等,导致湿、热、瘀、郁、虚等累及宗筋,发为本病[4-8]。

(一)病史

病史包括性生活情况、发病时间、病情的发展与演变、有无相关手术史、既往创伤史、婚姻状态、慢性疾病史、用药史、既往治疗情况、精神心理状况等。

重点询问勃起硬度、插入情况、维持时间(中途有无疲软)、夜间及晨间勃起情况、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情况。

(二)评估工具

推荐使用国际勃起功能指数(international index of erectile function-5,IIEF-5)[9]和勃起硬度评分(erection hardness score,EHS)[10]。

(三)体格检查

一般检查包括体型、毛发、第二性征及有无男性乳房女性化等,必要时评估泌尿生殖系统、内分泌系统、心血管系统和神经系统[11,12]。

专科检查重点评估外生殖器和会阴部有无畸形、缺损、瘢痕等,包括阴茎的大小、外形、包皮有无异常,触摸阴茎海绵体,注意有无阴茎硬结症(peyronie"sdisease,PD)、局部神经反射、睾丸大小及质地、有无精索静脉曲张等。

同时需辨别患者的舌象与脉象。

(四)辅助检查

1.实验室检查

根据病史与体格检查,可选择性激素检查、血常规、尿常规、前列腺液常规、血糖、血脂、甲状腺功能等检查[13]。

2.特殊检查

阴茎夜间勃起硬度检测(nocturnal penile tumescence and rigidity test,NPTRT):可用于鉴别心理性ED 和器质性ED[13,14,15],目前主要用于临床鉴别心理性ED 和器质性ED 的仪器是Rigiscan。

视听刺激下阴茎硬度测试(audiovisual sexual stimulation,AVSS):适用于对门诊患者进行快速初步评估,同时,可结合药物治疗,初步评价患者对治疗的反应情况。

阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernousinjection,ICI):可用于初步判断血管性ED 的病因[16]。

阴茎彩色双功能多普勒超声检查(color doppler duplex ultrasonography,CDDU):考虑血管性ED 时建议行本检查,明确是否存在阴茎器质性病变和/或血管因素[17,18]。

MDT 建议:①泌尿男科(性医学科)建议:鼓励患者与其配偶共同并全过程参与ED 诊治[19]。

结合专科查体及辅助检查,先行辨别ED 病因及是否为其他疾病继发;对于存在下尿路症状的中老年患者,应鉴别是否合并前列腺增生症或前列腺炎等,必要时检查前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)[20];此外,ICI 一般与CDDU 结合。

②心血管科建议:口服降压药如钙离子通道阻滞剂、利尿剂、β 受体阻滞剂等可能对勃起功能造成影响[21,22],若患者合并高血压、冠心病等心血管系统疾病,应用以上药物时有必要评估其心血管功能。

③内分泌科建议:积极排除糖尿病等代谢相关疾病,对于糖尿病性ED,建议监测血糖,推荐每年评估性功能和测定血清睾酮水平;有必要进行BMI 计算或腰围测量评估合并症(如代谢综合征)[23]。

④心理科建议:需全面评估患者人格特征、性伴侣关系、心理社会应激因素,伴有抑郁焦虑或其它精神心理疾病服用相关药物者,需关注精神心理疾病相关药物可能对勃起功能的影响。

(一)宗筋湿热

勃起不坚,阴囊潮湿,困倦身重,口苦口粘,小便灼热短赤,尿道口时有滴白,大便黏腻不爽,舌红,苔黄腻,脉滑数。

(二)肝郁气滞

阴茎勃起不坚,晨勃减少,勃起不佳因情志不畅而加重,小腹胀满不适,平素急躁易怒,善太息,舌淡红或偏暗,苔薄白,脉弦。

(三)瘀血阻滞

阴茎勃起无力,晨勃次数减少,小腹、会阴区偶有刺痛,或伴射精刺痛感,唇舌紫暗,脉结代或涩。

(四)脑心失调

阳痿不举、举而不坚,性欲淡漠,烦躁不安,失眠多梦,易焦虑抑郁,遗精健忘,舌尖红,脉数或细数。

(五)肾虚血瘀

阴茎不举,性欲淡漠,腰膝酸软或酸痛,倦怠乏力,小便清长,小腹或阴囊刺痛,舌暗,边有瘀斑,脉细涩。

(六)脾肾两虚

阴茎难举,或举而不坚,伴头晕,耳鸣,神疲倦怠,四肢乏力,腰膝酸软,大便溏薄,夜尿频多,舌淡胖,苔薄白,脉沉细或弱。

(七)命门火衰

总之,ED 病位在宗筋,其本在肾,与肝、心、脾三脏关系紧密,同时也受脑神的调节[24]。

实证者,湿热、血瘀、气郁是主要病理因素,三者皆可阻滞气血,致阴器不利;虚证者,因脏腑虚损、失调,阴阳盛衰失衡,致气血生化失常,宗筋失于荣养,因虚致痿。

临床中常两个或两个以上证型并见,多表现为实证或虚实夹杂证。可遵脏腑辨证、六经辨证以及“脑-心-肾-精室”轴理论体系[25,26]等进行病因病机的分析。

ED 治疗的目标是心身同调,整体与局部同治[27]。以临床疗效和安全为导向,中西医协同,优势互补,发挥中医药整体调节的优势,在MDT 针对病因治疗勃起障碍的同时,重视整体症状的改善。

同时注重性伴侣在ED 治疗中的作用,提高夫妻双方的性生活满意度[28]。

(一)生活方式改善和调整

提倡健康的生活方式、规律的生活作息、适当的体育锻炼、合理的饮食结构,建议控制体重、戒烟限酒等[29,30],积极治疗和控制原发疾病[31]。

(二)心理治疗

帮助患者树立信心,调动其主观能动性,提高对治疗的依从性,确保整个治疗过程中能积极配合并落实各项治疗措施;帮助患者澄清、领悟并纠正错误性观念,树立正确的自我性评价和性认知,改变既往错误性认知导致的不良行为模式;对于焦虑型患者,帮助人格的成长、控制预期性焦虑及操作性焦虑是打破“性交失败-产生焦虑-再次性交失败-加重焦虑症状”恶性循环的核心要点。

对于伴预期性焦虑的ED 患者,服用抗焦虑、抗抑郁药物时,结合积极的心理暗示,有助于提高疗效[32]。

(三)行为治疗

性感集中训练对ED 患者及其配偶而言是最常用的治疗操作性焦虑的行为疗法;夫妻同治,积极协调夫妻关系,有必要评估性伴侣的性观念、性态度;纠正可能长期存在的不恰当的手淫方式,告知其不良影响,停止和阻断负性强化行为;必要时给予性交技巧知识教育,如:性交时建议采用女上位,女方掌握过程的主动性以及性交节奏的把握和技巧训练等。

MDT 建议:(1)内分泌科建议:ED 患者需积极控制体重及血脂、血糖[33]。

(2)心理科建议:积极协调夫妻关系的同时,对服用抗抑郁、抗焦虑药物的患者应关注其用量,减少对性功能的进一步影响[34]。

(3)中医科建议:中医“治未病”理念应体现在本病诊治的全过程,以“未病先防、既病防变、瘥后防复”为指导,结合自身进行养精神、调饮食、练形体、慎房事、适寒温等,开展包括太极、八段锦等中医特色运动。

(四)西医治疗

1.5 型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase-5 inhibitor,PDE5i)

PDE5i 是治疗ED 常用而有效的口服药物,通过松弛平滑肌、扩张血管,增加阴茎动脉血流量引起阴茎勃起,不良反应较轻。

目前治疗ED 的PDE5i 包括西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非和爱地那非等。

西地那非建议起始剂量为50mg,服用后30 ～60 分钟有效[35],可维持12 小时,进食大量脂肪餐后,疗效可降低[36]。

他达拉非(希爱力)是被批准用于每日一次治疗ED 的长效PDE5i,半衰期为17.5 小时,日推荐剂量为5mg[37],按需服用时可以10mg 为起始[38]。

本药不受食物影响[39],可根据患者ED 的严重程度和治疗效果进行剂量调整,重度ED 可以每日10mg 为起始,根据效果调整剂量。

伐地那非(爱悦达)用于ED 的按需治疗,服用后10 分钟起效[40],建议起始用量10mg/次,根据药效和耐受性,剂量可增加至20mg/次。

阿伐那非(枭雄)是速效的高选择性PDE5i,按需治疗常用剂量有50mg、100mg 和200mg。

其中阿伐那非片(枭雄)的推荐剂量为100mg[41]。

其具有明显的剂量-反应关系[42,43],服用时间不拘泥于餐前和餐后。对特殊ED 人群(糖尿病ED 人群和前列腺切除术后的人群等),阿伐那非均有确切疗效。

爱地那非(爱力士)是我国自主研发的高选择性PDE5i,是我国1.1 类新药,口服最快15 分钟起效,约1小时达到峰血药浓度,推荐60mg/次,高脂饮食不影响药效[44,45]。

MDT 建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:详细告知应用PDE5i 后的风险、禁忌等,并提供能起到最佳疗效的用药指导,进行个体化施治。

药物的选择取决于ED 病因、性交频率和患者的个人经历等,器质性ED 需要更长的治疗周期。

通常情况下,PDE5i 的剂量和疗程应由泌尿男科(性医学科)医生制定。

PDE5i 治疗不佳时:①询问具体用药剂量及服药方法,对于不正确的服药方法予以纠正,结合患者自身情况调整用量;②明确相关病因,如是否合并基础疾病如代谢综合征、性腺功能减退以及高泌乳素血症等,必要时由内分泌科协同诊治,对于雄激素缺乏者联合补充睾酮;③是否存在对药物不切实际的认识,需予以解释说明,及时纠正错误认识。

对于伴性心理障碍者,也可由心理科协助,配合性心理咨询。

此外,中医药具有整体调节的优势,有利于患者勃起功能的恢复,可由中医科协助,联合中医药疗法。

(2)心血管科建议:对于高风险因素(不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压等)患者,尤其是正在服用硝酸酯类药物的患者,应避免PDE5i 的应用[46]。

ED 患者合并高血压时,在控制血压的过程中,对于降压药物的使用应结合心血管科建议。(3)心理科建议:ED 患者合并心理障碍,需要使用精神类药物时,应在心理科指导下应用。

(4)中医科建议:服用PDE5i 出现不良反应时,可在辨证基础上结合患者自身情况进行中医药治疗使之缓解。

中医药的协同作用还有利于减轻和缓解伴随症状,提高患者的依从性。

此外,服用PDE5i 出现严重不良反应,或患者拒绝服用PDE5i 时可单独应用中医药疗法,具体参考本指南中医部分。

2.睾酮补充治疗:适用于睾酮水平较低或偏低的患者;睾酮水平的提高有利于增强PDE5i 的疗效。

伴代谢性疾病的性腺功能低下者,本治疗可改善体重和腰围等[47]。

3.真空勃起装置(vacuum erection devices,VED):常用于口服药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者。

可用于动脉性、静脉性、糖尿病性、前列腺癌术后、骨盆骨折尿道断裂术后以及脊髓损伤等引起的器质性ED[48,49]。

4.ICI:可用于口服药物治疗无效或不能耐受者,常用药物有前列地尔等。

5.局部/尿道内用药(topical/intraurethral alprostadil):前列地尔可通过两种不同剂型经尿道给药。

一种是使用的外用药膏,其含有的渗透性物质有利于药物的吸收,但轻度至重度ED 患者的临床数据仍然有限[50];另一种经尿道口给药更有利于提高疗效和增强患者信心[51]。

6. 低强度体外冲击波(low-intensity shockwave therapy,LI-SWT):可提高轻度血管性ED 的IIEF 评分和EHS 评分[52]。

但冲击波发生器的异质性、传递的冲击波类型、设置参数和治疗方案均尚不明确[53]。

MDT 建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:选择睾酮补充治疗时应注意治疗禁忌证,包括前列腺癌或可疑者。

应定期进行血细胞计数、肝功能、前列腺癌指标的检测,必要时寻求内分泌科建议[54],对于有生育需求的患者,需明确告知其对生育功能的潜在影响;行ICI 治疗时需从小剂量开始,如不能诱发完全勃起,则可逐渐增加剂量;VED 不良反应包括阴茎疼痛、皮肤瘀斑、水肿、麻木、射精延迟等,使用时应告知患者,负压助勃时间不宜超过30 分钟[55,56]。

(2)内分泌科建议:针对ED 患者伴或不伴糖尿病,均应积极关注其血糖情况[57],同时患者的甲状腺功能及垂体功能亦应得到关注,必要时患者可转诊内分泌科进行相关专科治疗。

7.阴茎假体手术

适用于口服药物及其他治疗无效、不能接受或不能耐受已有治疗方法、自愿选择手术治疗的患者[13,58]。其禁忌证包括存在未控制的全身、皮肤或尿道感染;严重心肺功能疾病而不能耐受麻醉;合并严重凝血功能障碍性疾病;糖尿病患者血糖控制不佳。

(五)中医治疗

1.中药内服

(1)宗筋湿热

治法:清热利湿,通利宗筋

代表方剂:四妙散(《成方便读》)

推荐中成药:四妙丸,口服,6g/次,2 次/日。

(2)肝郁气滞

地理条件是发展农业的先决条件，良好的地理条件为南充市发展现代农业提供了必要保证。首先，南充市属于中亚热带湿润季风气候区，四季分明，同一季节雨热、光照和水资源丰富，气温适宜，生长季节长。并且，南充市地貌类型以丘陵为主，浅丘平坝、中丘中谷、高丘低山类型大体各占1/3，具有发展现代农业的自然环境和生态优势。其次，南充地处成都和重庆中间地带，交通优势突出。这些优势共同构成了南充市发展现代农业的区域优势，借助交通网线延伸，南充市又可以更好地吸附资源、促进产业发展，更好地驱动经济发展。

治法:疏肝解郁,行气起痿

代表方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)

推荐中成药:疏肝益阳胶囊,口服,4 粒/次,3 次/日;逍遥丸,口服,小蜜丸9g/次,大蜜丸1 丸/次,2次/日。

(3)瘀血阻滞

治法:活血化瘀,通络助痿

代表方剂:少腹逐瘀汤(《医林改错》)

推荐中成药:少腹逐瘀丸,大蜜丸,口服,1 丸/次,2 ～3次/日。

(4)脑心失调

治法:脑心同调

代表方剂:天王补心丹(《校注妇人良方》)或孔圣枕中丹(《备急千金要方》)

推荐中成药:天王补心丸,大蜜丸,口服,1 丸/次,2次/日。

(5)肾虚血瘀

治法:补肾益精,活血通络

代表方剂:补肾活血汤(《伤科大成》)、羊藿三七方[26]

推荐中成药:归芍地黄丸,大蜜丸,口服,1 丸/次,2 ～3次/日。

(6)脾肾两虚

治法:健脾益肾,补气壮阳

代表方剂:无比山药丸(《备急千金要方》)

推荐中成药:麒麟丸,口服,6g/次,2 ～3 次/日;还少胶囊,口服,5 粒/次,2 ～3 次/日;苁蓉益肾颗粒,口服,2g/次,2 次/日。

(7)命门火衰

治法:温肾壮阳振痿

代表方剂:赞育丹(《景岳全书》)

推荐中成药:龟龄集,口服,0.6g/次,1 次/日;亚宝010 健阳片,口服,4 片/次,2 次/日;蚕茸柱天胶囊,口服,2 粒/次,2 次/日。

2.针刺疗法

针刺可改善患者IIEF-5 评分,治疗心理性ED 具有一定疗效,并具有较高安全性[62]。

推荐基础选穴方案:关元、中极、百会,随证加减:肝郁气滞配内关、太冲;肾有不足配太溪、大赫;脑心失调配神门、四神聪;瘀血阻滞配三阴交、血海。

MDT 建议:(1)中医科建议:心理性ED 的口服中药疗程应以1 月为起始,并进行动态调整,器质性ED患者需要更长的疗程。

中药口服疗效不佳时,应结合病因病机重新评估病情,提高辨证分型的准确性。

在辨证论治的前提下,联合PDE5i 按需或按时服用。(2)临床药学科建议:淫羊藿、补骨脂等补肾药以及柴胡、川楝子等疏肝药临床用量时应尽可能遵照《中国药典》,避免过量、长期应用[63,64],必要时由临床药学科协助。

(3)针灸科建议:心理性ED 患者可应用针刺治疗,疗效不佳时宜与其它疗法协同进行。

本指南旨在帮助临床医师对ED 的多学科诊断和治疗作出合理决策,临床医师在针对具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的多学科诊疗方案。

本指南尚存在一些不完善之处,随着ED 的研究进展和MDT 模式的发展,将出现更多、更好的治疗策略,本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。

《勃起功能障碍中西医结合多学科诊疗指南》编写组

顾问:宋春生(中国中医药出版社)

商学军(东部战区总医院)

戴继灿(上海交通大学医学院附属仁济医院)编委:郭军(中国中医科学院西苑医院)

贾玉森(北京中医药大学东方医院)

孙自学(河南省中医院)

欧阳斌(天津中医药大学第一附属医院)

吴天浪(成都中医药大学附属医院)

李湛民(辽宁中医药大学附属医院)

周青(湖南中医药大学第一附属医院)

张春影(哈尔滨医科大学附属第二医院)

过斌(北京回龙观医院)

付长庚(中国中医科学院西苑医院)

陈筑红(中国中医科学院西苑医院)

陈磊(上海中医药大学附属龙华医院)

高文喜(湖北省中医院)

陈赟(江苏省中医院)

邓庶民(北京医院)

汤育新(中山大学附属第五医院)

黄晓军(浙江中医药大学附属第二医院)

杨文涛(广西中医药大学附属瑞康医院)

罗杰坤(中南大学湘雅医院)

白强(上海交通大学医学院附属新华医院)

耿强(天津中医药大学第一附属医院)

张培海(成都中医药大学附属医院)

韩强(首都医科大学附属北京中医医院)

俞旭君(成都中医药大学附属生殖妇幼医院)

倪丽伟(天津中医药大学第一附属医院)

高庆和(中国中医科学院西苑医院)

张继伟(中国中医科学院西苑医院)

王福(中国中医科学院西苑医院)

执笔:于文晓(中国中医科学院西苑医院)

王浩(中国中医科学院西苑医院)