基于急救流程重建的系统护理对多发性创伤患者的救护效果

朱晓华,李 玉,周 敏,胡 筠

(无锡市儿童医院,江苏 无锡 214000)

多发性创伤是因同一因素致2处或2处以上的严重创伤，常累及多个器官组织，病情进展迅速，凝血功能障碍、代谢性酸中毒及休克等并发症多，病死率高[1-2]。影响多发性创伤患者抢救成功率的关键因素是时间，取决于入院后如何快速有效的分诊和会诊[3]。传统救护流程因人员分配、权责不明及协作流程繁琐等原因，极易在分诊、多学科会诊及分科抢救的衔接环节大量消耗时间，以致错过最佳抢救时间而影响抢救成功率和不良事件发生率[4]。急救流程重建有助于优化急诊救治流程中的不合理单元，可全方位改善救护时效和服务质量[5]。无锡市儿童医院自2020年6月1日起实施基于急救流程重建的系统护理后，救护时效、抢救成功率和护理满意度得到了显著提高，不良事件发生率显著下降。本研究比较了基于急救流程重建的系统护理模式和常规护理模式救护多发性创伤的效果，现报道如下。

1.1纳入标准 ①经影像学检查确诊为多发性创伤；
②创伤严重度(ISS)评分≥16分，GCS评分≤8分；
③家属知情同意。

1.2排除标准 ①受伤至入院时间≥12 h者；
②合并严重心、肝、肾功能障碍者；
③合并精神疾病者。

1.3一般资料 选取无锡市儿童医院2019年1月—2021年6月收治的120例多发性创伤患者作为研究对象。男71例，女49例；
年龄18～70(48.0±4.8)岁；
受伤至入院时间0.5～8.5(3.98±1.75)h；
ISS评分：16～53(33.95±9.27)分；
致伤原因：交通事故伤45例，坠落伤31例，挤压伤25例，爆震伤10例，其他9例。按收治时间顺序分为2组，2019年1月—2020年5月收治为对照组，2020年6月—2021年6月收治为观察组，2组性别、年龄等一般临床资料比较差异均无统计意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4护理方法

1.4.1对照组 采用传统常规护理，包括遵医嘱协助抢救、生命体征监测、急诊分诊、对症支持、遵医嘱合理用药及严格填写护理记录等。

1.4.2观察组 采用基于急救流程重建的系统护理，具体包括：①建立基于急救流程重建的系统护理策略。a. 优化急诊出诊流程：接到疑似多发性创伤急救后，立即派出高年资当班医护人员出诊，到达现场后快速评估伤情、保持呼吸畅通、包扎止血、初步固定，以创伤指数(TI)评估伤情严重程度并向院内汇报，以使院内值班人员及时通知专科医生，提前做好抢救准备工作。b. 院内抢救准备：当班人员获得伤情后立即通知专科医生，配备相关急救药品物品以及相关所需诊断、监测和急救仪器设备，确保入院后第一时间实施抢救；
入院后休克者立即吸氧，密切监测生命体征，建立静脉通路，采集血液样本送检。c. 分诊：TI评分2～9分者急诊留观，缝合创伤部位，予以常规抗感染治疗；
TI评分10～20分者，密切监测生命体征，以防潜在创伤突显，同时进行胸、腹穿刺检查和影像学检查，协助患者家属快速办理住院手续并择期进行手术治疗；
TI评分>20分者，其大出血、气胸、休克的风险较高，须立即实施外科手术控制创伤。②急救流程核心环节优化。a. 医疗资源优化整合：增设诊断设备，调整检查室空间布局，以满足急诊科各单元检查需求。b. 快速绿色通道建立：建立由普通外科、骨科、神经外科、麻醉科和手术室共同组成的快速绿色通道，一旦有重度创伤患者入院，即行多学科会诊。c. 系统护理策略：设立创伤、循环、呼吸和分诊专门护理人员，系统化构建团队，患者入院后分诊护士首先评估分级，对重度创伤患者启动系统护理，接到分诊护士通知后创伤、循环、呼吸护士即行准备相关抢救器械，启用快速绿色通道，各司其职，协助各科医生积极开展抢救工作。创伤护士及时通知值班医生，评估神经系统、肢体暴露、脊柱损伤及活动性出血情况等，同时做好对大创面加压包扎、配血及备血等工作；
循环护士职施静脉通路建立以满足机体循环需要，快速补充血容量，持续监测动脉压；
呼吸护士则职施口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、异物及血块清理，放置气管吸氧，对呼吸困难严重者实施气管切开或气管插管，对合并气胸者实施胸腔穿刺引流或闭式引流。患者病情稳定后由创伤护士向急诊医生汇报抢救情况，并做好护理记录。

1.5观察指标及评价标准 ①救护时效指标：包括护理人员到位时间、建立静脉通路时间、药物使用时间、颈托/颈椎板使用时间、气道管理时间、血液样本送检时间、首次CT检查时间和开展急诊手术时间；
②统计抢救成功率和不良事件发生率；
③护理满意度：采用自制满意度调查问卷，于患者出院前进行调查，分为非常满意、满意和不满意。护理满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析；
计数资料以例(%)表示，采用2检验，计量资料以表示，组间比较采用t检验；
P<0.05为差异有统计学意义。

2.1救护时效性比较 观察组护理人员到位、建立静脉通路、药物使用、颈托/颈椎板使用、气道管理、血液样本送检、首次CT检查及开展急诊手术时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组多发性创伤患者救护时效性指标比较

2.2抢救成功率和不良事件发生率比较 观察组抢救成功率和不良事件发生率分别为95.00%(57/60)和3.33%(2/60)，对照组抢救成功率和不良事件发生率分别为51.67%(31/60)和18.33%(11/60)，2组抢救成功率和不良事件发生率比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.3护理满意度比较 观察组护理满意度为89.47%，对照组为41.94%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组多发性创伤患者护理满意度比较 例(%)

多发性创伤按TI分级，可分为轻度创伤、中度创伤和重度创伤。重度创伤患者因失血过多而致血容量降低，均伴有不同程度的缺血、缺氧，从而诱发机体内大量乳酸堆积而加重代谢性酸中毒，最终引发凝血功能障碍、休克，甚至死亡[6]。研究表明[7-9]，重度多发性创伤患者存在3个死亡高风险期，分别为创伤后数分钟内、创伤后数小时内和创伤后1～4周，病死率依次为50%，30%和20%，临床救护正处于第二风险期，因此，临床急诊抢救的基本原则是最短时间内稳定病情。要达成这一目标，考验的是救护团队的协作能力和资源整合能力。传统急救流程和护理策略中，抢救流程极其繁琐，存在排队等待、多次缴费及护理措施系统性差等弊端。究其原因，主要是因为抢救流程不完善，入院前和入院后各个救护单元之间的信息沟通和协调接诊不及时，以致整个抢救过程消耗的时间过多，加之分诊、挂号、缴费、血液样本检验、抢救器械准备等环节在空间布局上的不合理，故而容易贻误最佳救治时机[10]。要改善这一状况，唯一方法就是重建急救流程和相应配套的系统护理策略。许上海等[11]认为，急诊抢救流程重组，可以改进并完善传统救治流程中存在的问题，减少就诊滞留时间，为院内抢救赢得时机。

本研究分析结果显示，实施基于急救流程重建的系统护理后，护理人员到位时间、建立静脉通路时间、药物使用时间、颈托/颈椎板使用时间、气道管理时间、血液样本送检时间、首次CT检查时间及开展急诊手术时间等时效性指标均得到了显著优化，抢救成功率得到了显著提高(95.00% vs 51.67%)，不良事件发生率显著下降(3.33% vs 18.33%)，对救护团队而言，最终获得的是护理满意度大幅度提升(89.47% vs 41.94%)。之所以取得如此大的进步，主要有三方面的原因：①基于急救流程重建优化核心抢救环节。一方面，通过增设诊断设备和调整检查室空间布局，优化整合医疗资源，从而最大限度地满足了急诊科各救护单元的资源需求，大大节省了抢救时间。另一方面，对重度多发性创伤患者而言，通过建立由普通外科、骨科、神经外科、麻醉科和手术室共同组成的快速绿色通道，入院即可短时间内实现多学科会诊，为后续抢救赢得时间，可以最大化的提高患者的救治效果和预后结局。②优化基于急救流程重建的系统护理策略。多发性创伤死亡的高风险期为创伤后数分钟到数小时内，因此，优化急诊出诊流程的意义重大。通过基于急救流程重建的系统护理策略优化，救护团队在接到疑似多发性创伤的急救电话后，以最快时间派出高年资的当班医护人员出诊，迅速到达现场，通过伤情快速评估、保持呼吸畅通、包扎止血、固定等初步处理后，对患者实施TI评估，将患者伤情的严重程度向院内汇报，院内值班人员根据院前的信息便可及时通知相关的专科医生，从而能够提前做好抢救准备工作，为患者入院后的抢救工作争取时间。刘爱平[12]认为，基于流程重建的结构化护理团队流程可以加强院前出诊人员与院内值班人员的信息沟通，从而更有利于院内各相关科室及早获悉病情，做好会诊和相关抢救准备。通过这种方式，传统急救流程中的很多中间环节被去除，从而大大提高了临床救护效率。在进行院内抢救准备工作过程中，当班人员从院前救护人员获得患者伤情信息后，便可及时通知相应的专科医生，护理人员亦可配备好相关急救药品物品以及相关抢救的诊断、监测及急救设备器械，从而确保患者入院后能够第一时间得到有效抢救。这对重度创伤的休克患者而言，入院后立即吸氧、密切监测生命体征、建立静脉通路、采集血液样本送检，不仅可以缩短临床诊断时间，而且也可为急诊手术治疗争取有利时机。分诊在整个流程重建中扮演了重要角色，使用TI评分便可简单区分轻度、中度和重度创伤者。通过这种分级分区策略，轻度创伤者留观、缝合创伤部位并予以常规抗感染治疗即可，中度创伤者密切监测生命体征以防潜在创伤突现，然后行胸、腹穿刺检查和影像学检查并可择期进行手术治疗。对于重度创伤者而言，其发生大出血、气胸、休克的风险非常高，必须立即实施外科手术进行创伤控制，以免贻误最佳抢救时机而造成死亡[13-14]。③系统性护理策略的实施。基于急救流程重建的系统护理策略的关键在于设立专门的创伤、循环、呼吸和分诊护士，从而构建出一个强有力的系统化护理团队，从患者入院开始便由分诊护士进行评估分级，针对重度创伤患者，护理团队在接到分诊护士通知后，创伤护士、循环护士和呼吸护士立即各自准备救护环节所需器械及物品，开启快速绿色通道，分工井井有条。呼吸护士负责清理患者口腔、鼻腔及呼吸道的呕吐物、分泌物、血块或其他异物，给予吸氧；
对存在严重呼吸困难的患者进行气管插管或气管切开[15]；
对合并气胸的患者进行胸腔闭式引流或穿刺引流。循环护士负责建立静脉通路以满足患者机体的循环需要，持续监测动脉压以防患者进一步发生应激创伤。创伤护士则负责神经系统、肢体暴露、脊柱损伤及活动性出血等损伤情况的评估，加压包扎大创面，同时做好配血、备血等工作，而且通知值班医生、患者病情稳定后的汇报工作和护理记录填写也由创伤护士负责。基于此，整个护理工作才更具规范性、有序性、科学性，从而大大提高抢救成功率。

综上所述，基于急救流程重建的系统护理有助于提高多发性创伤患者的救护时效，降低不良事件发生率，提高抢救成功率和护理满意度。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。