从“血汗同源”论产后汗证的调护与治疗❋

安 逸，袁 博，崔玮璐，张馨文，张子旋，赵 鑫，曹 炜

(1.北京中医药大学，北京 100029；
2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
3.中国中医科学院望京医院，北京 100102)

产妇在产后1周内，由于激素水平等变化的原因，孕期潴留在体内的水分通过皮肤排出，称为褥汗，现代医学认为产妇在产后1周内汗出增多属正常现象，生理状态下可自然好转，但由于产后女性多气血亏虚、营卫不和，部分产妇会出现汗出时间长、汗出量大的病理表现，中医学称之为产后汗证，根据其具体特点可分为产后自汗和产后盗汗，即“产后气虚腠理不密，卫阳不固，出现汗出不止，动则益甚者”为产后自汗，“阴虚内热，浮阳不敛，睡后汗出湿衣，醒来即止者”为产后盗汗[1]。中医对产后汗证的认识由来已久，认为其主要病机为气血亏虚，营卫不和。本文基于血汗同源理论，遵循中医学治未病“未病先防，已病防变”的思想，结合产妇生理病理特点，认为褥汗期应当注重调护，避免产生变证，而产后汗证治疗可运用养血益气，调和营卫，固表止汗之法，临床取得一定疗效。

血和汗是中医理论的基本概念。在《黄帝内经》中已有关于血、汗及其关系的相关描述。《黄帝内经》认为血和汗具有相同的来源，同样由水谷精微化生而成。后世医家的论述多继承和发展《黄帝内经》中关于血、汗关系的认识并进一步说明了血与汗同源，相辅相成、共荣共损的密切关系。

1.1 血汗同源，相辅相成

《黄帝内经》认为血由人体运化水谷精微所化生，是人体生命活动所必需的精微物质。《灵枢·决气》中言“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，《灵枢·痈疽》中言“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤是谓血”。《黄帝内经》认为汗是阳气宣发津液走腠理而成，《素问·评热病论篇》云“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”。从《黄帝内经》中对血和汗的定义以及产生机理的描述中可以看出血和汗具有相同的来源，同样化生于水谷精微。除此之外，《素问·痿论篇》言“心主身之血脉”，即心主血脉，《素问·宣明五气篇》言“五脏化液，心为汗”，即汗为心之液，说明血汗同为与心密切相关的精微物质，二者与心的关系也体现出血和汗在生理关系上相辅相成、密切联系。

1.2 血汗同源，共荣共损

血汗同源，一方的病理状态也可能导致另一方失常。《灵枢·营卫生会》中言“夺血者无汗，夺汗者无血，故人有两死，而无两生”，即血虚的患者不宜用发汗法，大汗出亡津液的患者不宜用放血等方法再耗其血，否则血、津液亦更严重耗伤，反映出血汗一荣俱荣，一损俱损的密切关系。张仲景在《伤寒论》中论麻黄汤证治时明确提出汗法的使用禁忌为“亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振”“衄家不可发汗，汗出必额上陷……”“疮家不可发汗”，这些治疗禁忌都继承了《黄帝内经》中的血汗同源理论，在治疗兼夹血虚的病证时，当慎用汗法，避免过汗伤津进一步加重病情。《伤寒论》言“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”，说明在少汗但不宜发汗的病理状态下强行发汗，导致血液运行失常而加重病情的严重后果。柯琴在《伤寒来苏集》中直言“血之与汗，异名同类，不夺其汗，必动其血矣”[2]，叶天士在《温热论》中言“救阴不在血，而在津与汗”[3]，指出血汗同属阴分。结合历代医家对亡血兼大汗出可能导致的严重变证的相关描述，可见血汗同源、一损俱损的密切关系，在治疗中应当注重固护血、汗以及津液，否则易犯“虚虚实实”之戒，反易加重病情。

女性产后生理病理特点一直受到历代医家重视，张仲景在《金匮要略》中言“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”，明确指出血虚津亏而多汗是女性产后的生理特点，这样的特点也导致了产妇易患产后诸证。产后汗证作为女性产后的常见病，其病因病机和治疗亦受到历代医家的重视。产后汗证作为病名最早见于隋代巢元方所著的《诸病源候论》，其中列有“产后汗出不止候”，认为产后阴血亏虚是其主要病因[4]。宋代陈自明在《妇人大全良方》设专篇论治产后汗证，其中载有“凡产后血气皆虚，故多汗也”[5]，明确指出气血亏虚是产后汗证的主要病因，产妇当注重避风邪，养气血[6]。金元四大家之一的刘完素在《素问病机气宜保命集》中提出调和营卫为治疗产后病的基本原则。清代叶天士在《临证指南医案》中载有多篇产后汗证医案，认为其病因以产后气血亏虚为主，治疗用药多为养血益气之品，人参、白芍、附子、当归为常用药物[7-8]。国医大师班秀文教授[9]认为阴血不足、营卫不和是产后汗证的重要病因，汗为心之液，为心所主，血汗同源，所以治产后汗证可从心论治。

综合历代医家对产后生理病理特点及产后汗证的认识，其主要病机为产后气血亏虚，营卫不和。产妇或因产时出血过多，气随血脱，或平素体虚，加之产创耗伤气血，或产后饮食不节，脾失健运，气血生化乏源，多种因素导致产后气血亏虚。营卫具有相同来源，皆化生于水谷精微，二者互根互用，且营卫与气血为体用关系[10]，即营卫为气血之用,气血为营卫之体[11]，气血是营卫的物质基础，营卫是气血运行的主要形式。气血和畅是营卫调和的基础，气血亏虚则营卫化生乏竭、运行失常以致营卫不和。气血亏虚，气虚失于固摄，肌表不固，则汗出不止；
阴血亏虚，虚热内生，迫津外出，汗出增多；
营卫不和，开阖失常，卫气不能外固，营阴不能内守，腠理开泄，营阴外泄。而血汗同源，汗出不止则进一步损耗阴血，周而复始，循环交错，导致病重加深。

3.1 产后汗证治疗

气血亏虚，营卫不和是产后汗证的重要病机，运用养血益气、调和营卫、固表止汗之法治疗产后汗证亦受到历代医家重视。如金元四大家之一的刘完素[12]结合季节因时制宜运用四物汤加减治疗产后诸病，并指出“营卫自和则寒热止”，清代医家傅青主[13]提出“大抵产后，宜先补血，次补气”，并主张产后不可妄投发散之剂。

《类经》曰“心主血，汗者血之余”[16]，指出血汗同源、五脏化液、心与汗的内在联系[17]。汗为心之液，血为心所主，血汗同源，故在养血益气时当注重益心气，养心血。可用生脉散加减。生脉散中人参大补元气，益气生津，固表止汗，麦冬滋阴润燥，五味子敛阴止汗。部分患者因心血不足、心神失养而出现失眠，可加用酸枣仁养心安神。现代研究表明生脉散具有促进骨髓造血，改善造血微环境[18]，改善微循环，提高免疫功能的作用[19]。

3.1.2 调和营卫 生理之汗来源于水谷精微，生理现象的汗出是阳气宣发津液外达腠理而成，是人体顺应自然的一种调节方式。病理状态下汗出增多，汗出腠理不固，使患者易感风寒湿等外邪，进一步加重产后汗证的病情，甚或向难治疾病转归。病理性汗出过多的重要病因病机，张仲景在《伤寒论》中将其概括为“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故耳”，即营卫不和，卫外不固，故见汗出异常。在《金匮要略》中也有以阳旦汤即桂枝汤加黄芩治疗产后表证伴汗出的记载。产后汗证营卫不和者，可兼见汗出恶风等表现，治疗当用调和营卫之法。方药如黄芪桂枝五物汤加减，使用桂枝、白芍配伍调和营卫，黄芪益气固表止汗，生姜散寒，桂枝亦可解肌散寒，温通经脉，大枣养血补中。营卫调和则营阴不外泄，卫气固摄则不易感外邪。血汗同源，汗出易使营血外泄，进一步损及阴血，现代研究表明黄芪桂枝五物汤具有抗炎镇痛[20]，调节免疫[21]的作用。

3.1.3 固表止汗 《素问·生气通天论篇》言“阳者，卫外而为固也”“阴阳之要，阳密乃固”，说明只有阳气固密于外，阴精才能内守。《素问·举痛论篇》曰“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”，指出腠理开、卫外不固则营卫津液之气随大汗而耗散。腠理固密是汗出正常的关键，治疗可用玉屏风散加减。方中黄芪益气固表，补肺实卫，白术补气健脾，防风升阳祛风，补中有疏，散中寓补，补散合用，共奏益气固表止汗之功。现代研究表明，玉屏风散的有效成分具有调节免疫[22]、抗炎[23]、调节微生态环境[24]的作用。

3.2 产后汗证调护

《妇人良方大全·产后门》言“经云妇人非止临产须忧,产后大须将理”[5]。产后调护有利于提高产妇生活质量，针对产后汗证患者气血两虚、营卫不和的特点，合理调护有利于疾病的良好转归。生活起居调护当注意寒温适度，暑热季节当重视室内空调温度不宜过低,风向切不可直接对准产妇身体,切忌汗出当风。秋冬季节应注重防寒保暖。穿衣应选择透气、防风的衣物，既不阻碍正常汗出，也可有效避免汗出当风。部分患者或可出现多汗伴有恶寒发热、身痛的症状，其根本病因病机不同于太阳伤寒病，不宜用治疗外感伤寒的发汗法，部分养生馆推出的汗蒸、火疗等令人大汗出的治疗并不适用于产妇。在服药、保暖或选择中药泡洗、中药熏蒸等疗法时,都应注意以微微汗出为度,切忌过汗[25]，过汗则犯“虚虚实实”之戒。针灸、推拿、拔罐等治疗每周最多1次，每次治疗时间不宜超过40分钟。

2021年8月18日二诊：汗出较前减少，怕风怕凉减轻，乳汁量增加，疲劳感减轻，纳可，入睡困难，排便困难减轻，小便调。处方：当归12 g，川芎15 g，炒白芍15 g，熟地黄12 g，黄芪30 g，党参10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，浮小麦30 g，炒白术15 g，五味子6 g，桂枝10 g，防风10 g，酸枣仁15 g，石菖蒲10 g，远志10 g，生甘草10 g。28剂，日1剂，水煎服，分温2服。2021年9月15日三诊：汗出较前减少，怕风怕凉明显缓解，无明显乏力、疲劳感，睡眠较前改善，二便调。守方治疗。予上方28剂，日1剂，水煎服，分温2服。2021年10月13日复诊：无明显怕风怕凉，汗出正常，无乏力、疲劳感，纳眠可，二便调。月经至，量可，色可。

产后汗证是女性产后的常见病，中医药在辨证论治产后汗证方面具有独特优势，其根本病机在于气血亏虚，营卫不和，而血与汗同来源于水谷精微，关系密切，亦是产后女性最易亡失的物质，“正气存内，邪不可干”“若五脏元真通畅，人即安和”，治疗应以扶正为主，可用养血益气，调和营卫，固表止汗之法从而固护血、汗与津液，气血充足、营卫调和则腠理固密而营阴不外泄，治病求本则可获得良好的临床效果。