手法淋巴引流结合等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者下肢肿胀的疗效*

李豪, 黄臻, 杨文, 钟陶

1广州中医药大学(广东广州 510006); 2广州市番禺区中心医院康复医学科(广东广州 511400)

脑卒中是以高发病率、高致残率著称的疾病[1]，其中患者偏瘫肢体肌力及肌张力降低是引起患肢肿胀的重要因素[2]。目前，治疗偏瘫肢体肿胀的康复方法有很多[3-8]，这些研究都是针对肿胀本身进行的治疗，而缺乏对于引起肢体肿胀病因的治疗，是治标不治本的；
而手法淋巴引流结合等速肌力训练融合了主被动的训练方式，既加强了淋巴系统和静脉系统的活性，同时改善了患肢的肌肉收缩功能，达到了标本兼治。本研究通过测量股静脉的平均流速能够客观反映循环改善的情况，并对肢体运动功能的评估，发现手法淋巴引流结合等速肌力训练对于脑卒中偏瘫下肢肿胀患者的股静脉平均血流速度以及下肢功能康复疗效都非常显著，现报告如下。

1.1 一般资料 选择2019年10月至2021年10月在广州市番禺区中心医院康复科接受治疗的68例脑卒中偏瘫伴下肢肿胀患者为研究对象，将入组患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各34例；
对分组患者采取单盲法进行相关的对应治疗。两组患者的一般资料组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料

纳入标准：(1)符合《2012年缺血性脑卒中诊断标准》[9]，并经颅脑CT或MRI确认，首次发病；
(2)生命体征平稳，年龄40～70岁，病程3个月以内；
(3)单侧偏瘫，患侧下肢肿胀(排水法测量与健侧下肢差值≥15 mL)；
(4)1级≤患侧下肢肌力≤3级；
(5)患侧下肢肌张力改良Ashworth评级≤1级；
(6)患者步行功能Holden分级0级；
(7)无严重认知功能障碍；
(8)无使用利尿剂或激素类药物患者；
(9)患者签署知情同意书，并愿意参与本次研究。患侧下肢无深静脉血栓。

排除标准：(1)合并肺、肝、肾和造血组织器官及严重原发性疾病的患者。(2)患侧有肢体局部骨折、严重皮肤病、局部感染溃烂者。(3)严重精神类疾病患者。(4)不配合治疗、失语、理解力下降无法沟通的患者。(5)患侧下肢存在静脉血栓患者。

脱落和终止标准：治疗过程中，患者转院或放弃治疗者。

本研究的执行严格遵守赫尔辛基宣言。本研究已通过医院伦理委员会审查(PYRC-2021-031)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 接受常规运动疗法与常规肢体水肿治疗方法，常规运动疗法主要内容包括使用Bobath技术对偏瘫患者的肢体运动功能进行训练，包括早期的体位转移、坐位平衡训练、站立平衡训练以及采用常规徒手肌力训练改善患者下肢肌力(主要是股四头肌肌力及小腿肌群肌力)，运动治疗每次治疗约30 mins，1次/d，每周5次。常规肢体水肿治疗方法包括气压治疗与肢体良肢位摆放，气压治疗选用莱博泰克有限公司的间歇式充气压力系统(LBTK-M-L 5001型)，强度40～60 mmHg，每次治疗30 mins，1次/d，每周5次。并对患者进行良肢位摆放的宣教，患者仰卧位，患侧臀部垫一软枕，预防骨盆后缩与外旋，腘窝下垫一软枕，足部用枕头垫高，略高于膝关节与髋关节平面。

1.2.2 观察组 接受手法淋巴引流结合等速肌力训练。手法淋巴引流：严格按照德国的福迪淋巴引流技术进行手法操作。(1)激活腹股沟淋巴结；
(2)先对大腿外侧进行淋巴管的排空及激活，大腿正中用同样手法进行排空激活，最后对大腿内侧进行引流排空；
(3)对膝关节周围淋巴结的激活(包括腘窝淋巴结、膝盖前方和髌骨周围淋巴结的激活)；
(4)对小腿进行淋巴引流(双手对小腿前侧进行交替引流，小腿后侧则使用由下而上的虎口及掌面接触皮肤进行手法引流)；
(5)对足背进行淋巴引流(双手大拇指对足背进行引流，四指微曲贴近内外踝用四指对内外踝进行手法引流)。一次手法治疗时间共30 mins，1次/d，每周5次。

等速肌力训练：采用等速肌力测试与训练装置(型号：Isomed-2000，德国)，膝关节训练方案：按照等速仪的标准设置进行设定，选择训练模式为“Active-Assist”或者“con-con”，即等速向心肌力训练模式，角速度分别选用30°/s，60°/s、90°/s，在每个角速度下进行膝关节10次屈伸运动，一共30次即为1个训练单位，每次进行3个训练单位的训练量。踝关节训练方案:按照等速仪的标准设置进行设定，选择训练模式为“Active-Assist或者con-con，90°F”，即在屈膝90°下等速向心肌力训练模式，角速度分别选用15°/s、30°/s、45°/s，在每个角速度下进行踝关节10次屈伸运动，一共30次即为1个训练单位，每次进行3个训练单位的训练量。

1.3 评定标准

1.3.1 下肢肿胀程度 采用水置换法[10]，测量方法为：让患者把脚伸入装满水的容器里，用量筒来测量排出来的水量，通过对患者通过治疗前、治疗7 d后、治疗15 d后排水量减少的程度进行比较，得出下肢水肿消退的效果。

1.3.2 股静脉血流平均速度 受检者取仰卧位,采用美国通用GE多普勒超声诊断仪(型号S7)，线阵探头，频率是3～9 MHz，测得血流动力学相关指标，本研究我们的主要取股静脉的血流平均速度作为参考数值[11]，通过对患者通过治疗前、治疗7 d后、治疗15 d后股静脉的血流平均速度进行比较。

1.3.3 Fugl-Meyer下肢运动功能 采用简化Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表(Fugl-Meyer motor assessment-low, FMA-L)[12]评估下肢功能，得分范围0～34分。得分越高，下肢运动功能越好，通过对患者通过治疗前、治疗7 d后、治疗15 d后FMA-L的评分进行比较。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件，通过正态性检验得出数据是符合正态分布的，计量资料以均数±标准差表示，一般资料组间比较采用两独立样本t检验；
治疗前后组间比较采用两因素重复测量方差分析，治疗前与治疗7 d后以及治疗7 d后与治疗15 d后组内比较采用配对t检验。计数资料用采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 患者治疗前与治疗7、15 d后肿胀程度的评分比较 与治疗前比，治疗7 d后和治疗15 d后两组患者的下肢肿胀程度均显著减轻(P<0.05)。与治疗7 d后比较，治疗15 d后两组患者的下肢肿胀程度均显著减轻(P<0.05)。与对照组比较，治疗7 d后和治疗15 d后观察组的下肢肿胀减轻程度更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前与治疗7、15 d后肿胀程度的评分比较

2.2 患者治疗前与治疗7 d后、治疗15 d后股静脉血流平均速度的评分比较 与治疗前比，治疗7 d后和治疗15 d后两组患者的股静脉血流平均速度显著加快(P<0.05)。与治疗7 d后比较，治疗15 d后两组患者的股静脉血流平均速度显著加快(P<0.05)。与对照组比，治疗7 d后和治疗15 d后观察组的股静脉血流平均速度加快更为显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前与治疗7 d、15 d后股静脉血流平均速度的评分比较

2.3 患者治疗前与治疗7 d后、治疗15 d后下肢运动功能评分比较 与治疗前比较，治疗7 d后和治疗15 d后两组患者的FMA-L评分显著增高(P<0.05)。与治疗7 d后比较，治疗15 d后两组患者的FMA-L评分显著增高(P<0.05)。与对照组比较，治疗7 d后和15 d观察组的FMA-L评分增高更为显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前与治疗7、15 d后 FMA-L评分比较 分

脑卒中后患者偏瘫肢体肿胀在临床上是较为多见的，但易被忽视，若不进行干预，将可能会增加脑卒中患者肢体功能恢复的难度，进而降低患者的生活质量。引起脑卒中患者下肢肿胀的因素多种多样，临床上认为主要原因有以下两点，首先与脑卒中患者偏瘫侧肢体感觉及肌肉收缩减弱有关，肢体失去了肌肉收缩的挤压作用，使得静脉和淋巴回流受阻[13]。其次下肢神经营养不良是导致的下肢淋巴循环不畅的重要因素[14]。脑卒中患者下肢肿胀常表现为组织液积聚在远端以及小腿前外侧，导致下肢肿胀，属于静脉性水肿。

本研究发现采用常规运动治疗与手法淋巴引流结合等速肌力训练，在减轻脑卒中偏瘫患者下肢肿胀程度均有效, 而实施手法淋巴引流结合等速肌力训练的患者肢体肿胀程度较接受常规运动治疗的患者明显减轻；
在股静脉平均流速方面，两组患者股静脉平均流速均有加快，而手法淋巴引流结合等速肌力训练患者加快更为显著。两组患者偏瘫下肢运动功能在经治疗后均有改善, 且观察组下肢运动功能的改善程度优于对照组。表明手法淋巴引流结合等速肌力训练治疗措施, 效果优于常规的康复运动治疗。手法淋巴引流最早是用于治疗淋巴结肿大的技术, 德国医生福迪对此技术进行改良后逐渐形成了现代康复医学中的手法淋巴引流技术[15]，此技术在推广早期主要用于乳腺癌及妇科肿瘤根治术后的淋巴水肿[16-18]，且技术手段已经比较成熟。但用于偏瘫患者下肢水肿的治疗是极少的，偏瘫患者的淋巴系统是健康的，其水肿属于静脉性水肿，通过对健康淋巴结和淋巴管道的激活与排空，增强淋巴系统的功能，促进偏瘫患者淋巴回流及淋巴的代谢，手法淋巴引流手法较轻，并不会引起患者的不适，并能使此类患者取得即时的效果[8]。通过淋巴引流手法让渗出的组织液更加有效地回流至淋巴系统，并让淋巴系统能够正常及更加有效地运转及吸收代谢淋巴液，起到消肿以及促进静脉回流的作用，进一步改善偏瘫肢体运动功能。等速技术包括等速肌力测试与等速肌力训练，是评估肌肉力学和肌肉功能的客观有效方法,等速训练能有效防止肌肉萎缩,提高肌肉活动能力[19]。相关研究显示,等速肌力测试与训练技术已广泛用于脑卒中偏瘫的康复治疗中,等速技术可为患者提供等速向心、等速离心等多种训练,并根据患者身体状态提供相应运动速度的肌力训练[20-22]。通过等速肌力训练能够有效地使原本较弱的肌肉收缩功能得到增强，肌肉的收缩能够有效地挤压淋巴管以及静脉管，也就是我们常说的“肌肉泵”作用，从而促进淋巴以及静脉的回流，同时能使关节得到一定的活动，关节腔内的淋巴结也能得到一定的激活，两方面刺激能够使卒中后的肢体肿胀得到有效的减轻，随着肌肉收缩能力的改善能够使消肿效果更好的维持，并进一步改善偏瘫肢体运动功能。

手法淋巴引流技术是一种被动的治疗方式，能有效激活与排空淋巴管道与淋巴结，等速肌力训练属于主动参与的治疗方式，能有效改善患者“肌肉泵”的作用，通过主被动治疗的结合，无论是周围淋巴系统的活性还是肌肉本身的收缩都能够很好地改善卒中患者肢体肿胀的情况，能大大地促进卒中患者的肢体功能恢复，本研究证明手法淋巴引流结合等速肌力训练能够显著减轻脑卒中患者偏瘫下肢的肿胀程度，改善患侧下肢的股静脉血流平均速度，并能有效提高其下肢的运动功能，治疗安全有效无不良反应，值得临床上进行推广。

本研究的不足之处在于缺乏长期的随访，缺乏对于疗效持续性的追踪，后期研究会进一步进行完善说明。

利益相关声明：本文所有作者均声明不存在任何与本文相关的利益冲突。

作者贡献说明：李豪设计研究方案与患者的手法淋巴引流治疗；
黄臻指导研究与课题设计；
杨文负责等速肌力训练以及相关的评估数据收集整理；
钟陶负责手法淋巴引流治疗以及相关数据的收集整理。