老年髋关节置换病人护理敏感质量指标研究进展

苏亚平，李瑞玲*，王园园

1.河南大学护理与健康学院，河南 475004；
2.河南大学第一附属医院继续教育培训中心

护理敏感质量指标(nursing sensitive quality index,NSQI)是反映护理质量管理的有效工具，将护理评价结果数据化呈现，有利于及时发现问题并进行改进。NSQI 的实施可降低护士离职率、不良事件发生率、院内感染发生率，在地区和医疗机构取得显著的临床应用效果，具有较大的实践价值[1]。2017 年，我国国家卫生计生委医院管理研究所护理中心公开出版《护理敏感质量指标实用手册》，对NSQI 的名称、定义、计算公式、测量方法、意义及案例进行规范描述。《三级医院评审标准（2020 年版）》[2-3]提倡单病种的持续质量管理，如百草枯中毒病人口腔溃疡NSQI 的应用显著降低了病人的疼痛评分，缩短了病人伤口愈合的时间[4]；
内镜下食管静脉曲张套扎术NSQI 的应用有效降低了营养不良、贫血、凝血功能障碍并发症的发生[5]；
已构建的骨科NSQI 的应用降低了外固定并发症发生率、深静脉血栓发生率、呼吸道梗阻发生率，提高了病人满意度水平[6]。全球每年约150 万例老年病人发生髋部骨折[7]。髋部骨折后1 年内仅有30%的病人能够恢复到骨折前的功能状态，20% 的病人会再次骨折，超过20%的病人死亡[8-9]。德国65～69 岁人口3.4%～6.4%患关节炎，80 岁人口则上升为10%以上[10]，严重影响老年人的生活质量。髋关节置换（hip replacement,HR）手术是治疗创伤性和终末期退行性髋关节病的首优选择[11]。我国目前关于质量指标的研究多关注医院内部质量的改善，研究尚有较大完善空间。

1.1 Donabedian理论 1966年，美国学者Donabedian[12-13]提出的结构-过程-结果三维质量理论目前在医疗质量评估领域应用广泛，作用显著。基础性结构是指医疗环境、组织结构、人力资源配置等具有稳定特质的内容。过程目的是改进实践，提高医疗服务质量。结果是评价病人健康状态的改变和对服务质量的感知，重点关注病人对医疗服务满意度。1998 年，美国护士协会（American Nurses Associations,ANA）率先将三维理论引入护理领域，构建国家级的护理敏感质量指标数据库(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)[14]。结构指标是开展护理工作、组织运作的监测指标；
过程指标是护理人员和病人之间所有活动相关的监测指标，强调过程控制；
结果指标针对护理终末结果而制定，例如压疮、跌倒、静脉外渗和院内感染等。Donabedian 理论为护理质量管理提供了扎实的理论基础和科学的评价工具[15]。约翰霍普金斯医院提出循证护理实践模型（John Hopkins nursing evidencebased practice, JHNEBP）[16]，为护理研究者提供了开发问题的工具、证据评估的工具、证据总结的工具，其核心是证据[17]。NSQI 是动态、发展的，循证护理保障指标体系的实效性和灵敏性[15]。

1.2 NSQI 定义 NSQI 是用来评价护理质量的标准之一，是衡量护理管理的有效指标[18]。护理质量与安全贯穿疾病的全过程。按照疾病进展内容分为影像学检查、实验室检查、入院治疗到手术进程的时间、并发症的护理、下床活动时间、下床时机、康复锻炼、健康教育、延续护理等[15,19]。NSQI 为护理管理者拟订政策及措施提供依据，是评价护理实践质量的最佳指标，具有高度护理特异性且数据在临床中实际可收集的特点，可有效评估和监测护理服务的过程和效果[20]。

2.1 国外老年髋关节置换病人NSQI 研究 手术时间、老年康复计划的早期实施是护理质量改进的敏感指标[21-22]。手术等待时间是术后30 d 死亡率的重要预测因素，尽管确切的临界值尚不清楚，加拿大人群研究(72 所医院和42 230 例病人的回顾性队列研究)表明，24 h 等待时间可能是定义更高风险的阈值[21]。提高髋部骨折手术的及时性成功缩短了手术时间，并缩短了住院时间，降低了住院死亡率[21]。另有研究证实了48 h内手术与较低的死亡率相关[23]。死亡率是一项重要的质量指标，与年龄和共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)有关。CCI 包括了病人生活方面的70 个条目，简化为11 个用于分层和预测不良事件的CCI 和改良虚弱指数(Modifiled Frailty Index, mFI)，用于测量围术期的死亡率，近年来也被用于预测髋关节置换手术效果和死亡率。尽管CCI 和mFI 在降低死亡率方面有效，但根据这些指标对住院时间、术后并发症、出院处置和再入院的风险进行分层的研究较少[24]。术后谵妄与30 d 再入院率显著相关，个性化护理干预可能会使病人免于再次入院[25]。丹麦一项研究显示，2015 年—2018 年，近18.2%的老年髋关节置换病人在30 d 内再次入院[26]。澳大利亚护理机构对70 岁以上的老年髋关节置换病人进行为期4 周的康复锻炼干预，生活质量和日常活动能力评分改善[27]。我国研究显示有无股骨头坏死者髋关节置换手术静脉血栓发生率差异无统计学意义[28]。芬兰一项研究基于外科入院方式、肺栓塞、深静脉血栓等手术相关的事件，指出护士配备充足与手术并发症和不良事件减少相关[29]。老年髋关节置换病人预后与每日活动量及疼痛水平相关，跨学科护理、早日下床活动能够提高护理质量[30]。英国的国家卫生与临床优化研究所 ( National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE )指南明确指出护理康复计划对于术前、术中、术后的恢复至关重要[31]。美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention)数据显示，针对髋关节置换手术的护理干预措施有助于改善手术后疾病相关感染的发生率[32]。老年病人功能健康、感知健康和知识领域的结果得分强调须在髋关节置换术后建立评估和跌倒预防计划，评价质量工具的研发势在必行[33]。统一评价标准有利于临床工作的检测和改进[34]。

2.2 我国老年髋关节置换相关NSQI 研究 国家卫生计生委颁发的《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》，明确指出“提高护理服务质量”是当前护理学科发展的主要任务之一。使用专科NSQI 为病人提供标准化和专业化的护理服务,可以提高病人的满意度[35]，降低护理不良事件的发生率[36]。护理满意度及并发症发生率的有效管理可促进护患关系，提升护理质量[37]。老年髋关节置换病人康复锻炼护理管理可以提高手术效果[38]，康复锻炼依从性受伤口疼痛、担心骨折移位、对功能锻炼了解不足、体质弱、家属协助不力因素影响[39]。协同家属护理管理模式显著降低了老年髋关节置换病人深静脉血栓的发生率，管理实施方法主要包括：①协同做好病人的整体评估；
②协同血栓分级预防，使用 Caprini 评估表作为本研究的风险评估工具，落实健康教育内容、功能锻炼方法等；
③协同血栓相关症状的观察，如下肢周径测量、末梢血运观察、局部疼痛评估等指标；
④协同康复训练，遵循循序渐进的原则[40]。医护一体化护理模式在降低老年髋关节置换病人深静脉血栓方面取得显著成效，医护一体化重在医护共同决策病人的治疗方案与护理模式，保持良好沟通，在病人围术期护理、康复训练、出院服务等方面具有积极意义[41]。围术期风险管理后老年髋关节置换病人术后并发症发生率降低5%，髋关节功能状态与焦虑评分均得到显著改善[42]。

骨科NSQI 为骨科护理质量评价与监测提供依据[43]，黄天雯等[44]前期实践研究构建了护患比、肢体血循环评估准确率、体位护理合格率、康复行为训练准确率、深静脉血栓发生率、外固定并发症发生率、高风险病人呼吸道梗阻发生率、出院病人满意度等10 项骨科NSQI，持续改进骨科护理质量[6]。9 项脊柱脊髓损伤病人神经运动功能评估NSQI 护患比、脊髓神经定位准确率、肌力评估正确率、护士理论知识合格率、护士操作技能合格率、病人健康教育知晓率、医生对护士专科能力满意度、不可逆运动神经损伤发生率、病人满意度用于评估病人脊髓神经运动功能状况，具有较好的临床实践指导意义，客观地监测了脊柱脊髓损伤病人的神经运动功能，科学地反映了骨科专科的护理内涵，推动了护理专科化发展[45]。监测骨科静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)发生率、VTE 预防满意度、VTE 风险评估正确率、病人健康宣教知晓率、物理预防措施落实率、护士VTE 相关知识技能合格率，实施VTE 预防，NSQI 监测与控制能有效提高VTE 预防的护理质量,提高病人满意率[46]。无效镇痛阻碍老年髋关节置换病人的恢复[47]。术后感染风险与术后排泄和营养状况相关[48]。老年病人的血红蛋白含量是影响手术效果的关键因素，若老年病人术前处于贫血状态，预后效果差[49-50]。预后营养指数（prognostic nutritional index,PNI）是老年髋关节置换病人预后的独立影响因素，作为评估术后早期危险因素的有效工具还需更多临床试验验证[51]。高龄髋部骨折病人NSQI 中的下床时间、行走距离、日常活动能力和生活质量在不断完善的护理措施实施过程中均取得较大改进[52]。已构建的指标体系要不断完善，并进行临床验证，从而达到改善专科护理质量的目的[53]。

3.1 国外老年髋关节置换现况 髋部骨折多发生在65 岁以上病人，老年人合并多种基础性疾病，老年髋关节置换是高危风险手术。苯丙胺类药物的服用会增加老年髋关节置换病人并发症的风险[54]。以色列一项研究进行老年的钙剂和维生素D 干预可降低老年髋部骨折的发生率及死亡率[28]。尽管医疗技术不断进步，但骨折1 年后的死亡率仍保持在15%～30%[55]。髋部骨折影响全球约18%的女性和6%的男性，欧盟每年超过40 万名女性和10 万名男性新发髋部骨折[21]。波兰有学者指出老年髋关节置换病人感染风险与性别无相关性[56]。比利时一项研究显示老年髋关节置换病人并发症不伴随年龄的增加而增加，主要与住院时长及并发症有关[57]。营养干预方案及适度的功能锻炼可缩短住院时间，促进病人康复，减少并发症[58-59]，例如VTE(深静脉血栓、肺栓塞)、肾脏并发症(肾衰竭或肾功能不全)、尿路感染、神经并发症(脑卒中、持续昏迷24 h、周围神经损伤)及出院后30 d 内再次入院、再次修复[60]。手术效果预测因素包括年龄≥85 岁、收入较低、髋关节高能量损伤、出院后转诊到康复治疗、跌倒到手术之间的时间较长，术后前6 个月通常是最大的获益期，之后恢复速率趋于平稳[61]。美国老年髋关节置换手术病人相关数据显示健康相关感染的发生率为11%[62]。澳大利亚80 岁以上髋关节置换病人 88%被困在1 楼，只有8%病人能够自由活动[63]。

3.2 国内老年髋关节置换现况 2021年末，我国 60岁以上人口占比为18.9%(2.67 亿人)，65 岁以上 14.2%(2.01 亿人)[64]。预计到2025 年老年人口数达到3.33 亿人，2050 年达到 4 亿人，增速较快[65]。2022 年我国已经进入深度老龄化社会，预计到2030 年迈入超级老龄化社会[66]。老年人平衡、视力、反应能力、肌肉强度等生理功能退化，跌倒风险增加[67]，跌倒易致髋部骨折[68]，具有高致残率和高病死率的特点[69]。老年髋部骨折1年之内，20%病人会死于各种并发症，约 50%病人致残，生活质量明显下降[8-9]。髋关节置换手术被称为“21 世纪最成功的手术”，在缓解疼痛和恢复肢体功能方面取得了巨大成功。髋关节置换手术将病损髋关节部分或全部由人工制造的关节假体代替，以重建关节功能，缓解疼痛，改善老年人生活质量，已被骨科医师广泛采用[70-72]。尽管手术成功率很高，但外科医生仍在完善手术方式，缩短住院时间[11]。VTE 是骨科大手术后发生率较高的并发症，髋关节置换病人发生VTE的概率为45%～57%，其中深静脉血栓形成的概率为18%～36%[73-74]。一项研究显示骨科大手术术后深静脉血栓发生率为 1.40%[75]。3D 打印术前模型为髋关节置换带来极大便利[76]。动脉高血压、心力衰竭、恶性疾病、毒血症等增加老年髋关节置换病人血栓风险[77-78]。老年髋关节置换术后 6 个月死亡率12%～23%，其中 75%的病人并非死于髋部骨折或置换手术本身，而是死于共病[79]，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、阿尔茨海默病、视听障碍、糖尿病及高血压等[80]。骨科老年病人并发症包括深静脉血栓形成、呼吸道梗阻、创伤性休克、髋关节置换术后假体脱位、脊髓损伤、神经损伤、感染、关节僵硬、肌肉萎缩等，延长住院时间及预后功能康复[43]。老年髋关节置换病人护理质量管理的深入研究势在必行。

NSQI 数据化呈现有助于提升老年护理安全与质量管理，及时发现临床问题并采取措施，提升护理质量。我国专注于单病种质量管理的研究，旨在规范化临床护理流程，保障病人安全，针对老年人NSQI 的研究迫在眉睫。我国对专科及单病种NSQI 的研究，取得显著成果。老年髋关节置换病人良好的手术效果需要多学科知识交叉，探索最佳证据，给予高质量护理服务，多学科团队护理是手术效果的重要保障因素。