七叶皂苷钠联合骨肽注射液对老年跟骨骨折术后肢体肿胀的疗效及血清BALP,BGP的影响

谢 婷, 李 娅, 王 宁, 梁一凡, 刘 静, 李天青

(空军军医大学第一附属医院, 陕西 西安 710000)

术后肿胀是下肢骨折常见的并发症之一，与创伤后液体交换、微循环障碍、机体应激反应及手术器械损伤密切相关[1]。足跟是人体运动关节的重要组成部分，周围软组织及血运十分丰富，当接受切开内固定术后更易出现患肢肿胀。跟骨骨折术后肿胀的危害性较为严重，轻者肢体恢复时间延长，重者患肢剧烈疼痛，活动受限，甚至出现肢体坏死或溃疡，造成不可逆损伤[2]。目前针对创伤和术后肿胀的治疗方案较多，除抬高患肢、弹力绷带和低温冷敷外，根据术后肿胀的发病机制，药物治疗以改善局部微循环、血管保护、抗炎及促进组织修复为主[3]。单一药物的治疗作用有限，及时准确的联合用药对术后肿胀的恢复有重要意义，可以短时间内缓解肿胀，促进患肢的康复。为进一步丰富临床治疗选择，本次将七叶皂苷钠与骨肽注射液联用，探讨二者对老年跟骨骨折术后肢体肿胀的治疗作用，现报告如下。

1.1一般资料:研究观察病例来源于2016年4月至2018年11月期间来诊的老年跟骨骨折患者，其中102例术后肢体肿胀，男性64例，女性38例，年龄在45～70岁，平均年龄(58.25±8.12)岁，伤后至手术时间2～7d，平均病程(4.35±1.37)d，Sanders分型：Ⅱ型41例，Ⅲ型38例，Ⅳ型23例，以奇偶数字随机分配法，均分为试验组(n=51)与对照组(n=51)两组，组间的一般资料进行对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入标准:①经X线证实为跟骨骨折患者，年龄>60岁，内固定术后出现肢体肿胀表现；
②有完整的手术及病历资料，配合观察试验；
③已告知患者、家属并由本人或家属签字同意。

1.3排除标准:①合并其他部位骨折、下肢动脉血管性疾病及其他原因引起肢体肿胀；
②有急性心脑血管疾病，或类风湿性关节炎、骨性关节炎、骨质疏松症；
③有四肢骨折病史或手术史；
④长期卧床，或处于昏迷、休克及认知障碍患者；
⑤过敏体质，对研究药物禁忌者；
⑥某些特殊人群，如精神障碍疾病、有麻醉或精神类药物史。

1.4治疗方法:患者完善术前检查，由同一组医师完成切开复位内固定术，常规抗感染、抗凝、止痛及功能康复训练，其他抬高患肢、冷敷等治疗方案均相同。对照组采用七叶皂苷钠，七叶皂苷钠(武汉长联来福制药股份有限公司，国药准字H20003367)10mg+250mL氯化钠注射液静脉滴注，每日1次。试验组采用七叶皂苷钠联合骨肽注射液，七叶皂苷钠用法及用量同对照组，骨肽注射液(南京新百药业有限公司，国药准字H20003533)10mL+200mL生理盐水静脉滴注，日1次，所有入选者均治疗2周。

1.5评价指标

1.5.1临床疗效:综合评价患者的临床疗效，记录患侧肢体皮纹、温度及紧张度的变化，分为4个等级。基本治愈：患侧肢体肿胀基本消失，可观察到表面皮纹出现，温度及紧张度恢复正常。显效：患侧肢体肿胀有显著改善，可观察到少量表面皮纹，温度及紧张度较之前明显改善，尚未正常；
有效：患侧肢体肿胀有一定程度改善，肢体皮纹、温度及紧张度较之前改善，介于显效与无效之间；
无效：患侧肢体肿胀无太大改善，肢体皮纹、温度及紧张度未改善。计算有效率=[(基本治愈+显效+有效)/总例数x100%]。

1.5.2各项观察指标:治疗前后分别记录患者的各项指标，包括小腿周径差、患肢肿胀度评分、疼痛程度，①以脚踝处上10cm为测量点，应用卷尺测量双侧小腿周径数值，小腿周径差=(患侧小腿周径-健侧小腿周径)；
②肿胀度评分：按肢体肿胀程度分级，0分(肢体无肿胀，与健侧无差异)，1分(肢体轻微肿胀，可见少量皮纹)，2分(患肢较健侧肢体肿胀，皮纹消失)，3分(患肢较健侧肢体明显肿胀，表面皮肤紧绷，有疼痛感)；
③疼痛程度采用视觉模拟量表评分(VAS)，应用0～10分来表示，0分无痛，10分剧痛，由患者自我表述，不加以任何诱导。

1.5.3骨代谢指标:治疗前后分别采集患者的肘静脉血液样本8mL，经实验室常规处理，离心并分离出上层血清，及时上机检测，若检测不及时，按一次性用量分装，-20℃下保存，避免反复融冻。应用酶联免疫法(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定血清骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(BGP)水平，人BALP ELISA试剂盒(上海将来实业股份有限公司)，人BGP ELISA试剂盒(武汉明德生物科技股份有限公司)，参照试剂盒说明书进行一系列操作步骤，最后加入终止液，酶标仪下绘制标准曲线，计算样品中数值。

1.5.4安全性分析:治疗期间行各项常规检查，包括血尿常规、大生化及心电图，记录药物所致的不良反应发生情况。

2.1临床疗效评价:与对照组的临床有效率86.27%进行比较，试验组有效率96.08%较高，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗期间随访无脱落。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较n(%)

2.2两组小腿周径差、肿胀度及疼痛对比：治疗前，两组小腿周径差、肿胀度评分、VAS评分相比无统计学差异(P>0.05)；
与治疗前比，两组治疗后小腿周径差、肿胀度评分、VAS评分均降低(P<0.05)；
与对照组相比，试验组小腿周径差、肿胀度评分、VAS评分治疗前后差值较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后各项观察指标比较

2.3骨代谢指标：治疗前，两组血清BALP、BGP水平相比无统计学差异(P>0.05)；
相比治疗前，疗后血清BALP、BGP水平增高(P<0.05)；
与对照组进行比较，试验组血清BALP、BGP水平治疗前后差值较高，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清BALP BGP水平比较

2.4两组肿胀消失时间及不良反应情况观察：对照组肿胀消失时间(7.21±1.32)d，试验组肿胀消失时间(5.13±1.24)d，两组间肿胀消失时间比较，差异有统计学意义(t=8.202，P=0.000<0.05)。期间未存在严重的不良反应。

随着人口老龄化进程的不断加剧，骨质疏松现象极为常见，尤其老年人的骨代谢降低，对外界冲击力的抵抗性下降，导致急性创伤增加。与其他骨不同，根骨主要承担着人体的所有重量，对于行走及运动有重要的价值。如果不慎组织连续性破坏或暴力损伤下，根骨受到压迫出现骨折，损伤后不仅出现剧烈疼痛、肿胀，还有导致关节畸形，活动受限，从而降低生活质量。有报道跟骨骨折的发病率占全身2%以上，由于现代医疗技术的不断更新，大多数跟骨骨折患者更倾向手术治疗，通过切开复位内固定术，可以恢复正常生活和学习。然而不论骨折本身、周围软组织及血管神经损伤，还是人为手术操作、麻醉药物及器械因素，均会引起一系列全身应激反应。临床发现下肢骨折术后往往出现肢体肿胀，表现为皮肤青紫、皮温升高及剧烈疼痛，若不能及时消除，不利于肢体有效的血液循环。尽管临床上有多种治疗药物和方法，但肿胀消除速度缓慢，疼痛持续时间长，未能充分满足临床需要。有学者指出术后肿胀的发生与各种致伤因子有关，将多种药物联合应用，有利于肿胀的消除，促进骨骼愈合[4]。

中医是骨折术后肿胀的重要疗法之一，与西医比，其有着疗效确切、安全性和接受度高的特点[5]。中医学认为术后肿胀与筋断骨折后筋脉受损、气血瘀滞及水液停聚有关，加上金刃所伤，气血瘀滞于内，故发为肿胀、疼痛，历代医家对此积累了丰富的理论经验[6]。随着现代制剂技术的发展，中成药制剂更符合临床实际需求，七叶皂苷钠是一类常用的中药制剂，具有利水消肿、通络止痛之功效，临床上多用于缺血再灌注、脑保护、软组织损伤及多种水肿的治疗。有药理学研究发现七叶皂苷钠内有效成分(七叶皂苷钠a和七叶皂苷钠b)有着抗前列素类、肾上腺皮质激素、蛋白水解、利尿及抗氧自由基等多种机制，除此之外七叶皂苷钠有强大的抗炎能力，上述相互作用来恢复毛细血管通透性，从而减轻水肿[7]。有研究发现七叶皂苷钠可减轻脑缺血或颅脑创伤大鼠的脑组织含水量，保护神经功能，证实了七叶皂苷钠对于水肿的改善作用[8]。近年来七叶皂苷钠被广泛应用于各种原因所致的软组织肿胀，在维持患者疗效的基本用量上，不会出现电解质紊乱和肾功能损伤等不良反应。医学界甚至认为七叶皂苷钠可以替代甘露醇，有谷锐等[9]将七叶皂苷钠用于髌骨骨折后软组织肿胀，在减轻疼痛和肿胀的同时，有助于恢复膝关节功能。

术后肿胀的发生是一个多因素、多环节的病变结局，多种相关机制会相互影响。研究发现术后肿胀与骨折恢复及愈合状况有关，随着骨折愈合，肿胀症状可逐渐消退，而且术后肿胀的消退表明下肢微循环或淋巴循环恢复正常，人体内骨代谢建立平衡，从而促进骨折的愈合。有李钧等[10]在七叶皂苷钠基础上，加用骨肽注射液可以促进根骨骨折术后愈合和水肿的恢复效果。骨肽注射液含有钙、磷等多种无机物和骨生长成分，广泛用于促进骨折生长，从而缓解肢体肿胀症状。正常情况下人体的骨代谢处于平衡状态，成骨细胞和破骨细胞会相互影响，促进骨骼的恢复和愈合。当根骨骨折术后愈合时，骨代谢也会发生一系列改变，由于老年人的自身骨代谢缓慢，骨骼的愈合较年轻人困难，对骨折术后用药提出了更高的要求。BALP和BGP均为临床常用的骨代谢指标，BGP由成骨细胞分泌，对调节骨钙有重大作用；
当成骨细胞活跃，BALP活性上升，与成骨细胞的活性和数量有关，因此通过测定二者含量可以了解新形成的成骨细胞活动状态[11]。有报道发现骨肽注射液不仅改善血清BALP和BGP水平，也会促进患肢甲襞微循环[12]。

本次研究将七叶皂苷钠联合骨肽注射液，发现两组治疗后小腿周径差、肿胀度评分、VAS评分及血清BALP、BGP水平均改善，但试验组的改善程度优于对照组，证实了二者联用对骨折术后肿胀和骨代谢的治疗作用更大。另外进一步研究发现对照组有效率86.27%低于试验组96.08%，证实了七叶皂苷钠联合骨肽注射液对老年跟骨骨折术后肢体肿胀的疗效确切。