不同钻孔部位单孔钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿临床效果比较及复发因素分析

李 军， 丁锦荣， 管义祥

海安市人民医院 神经外科，江苏 海安 226600

慢性硬膜下血肿是神经外科较为常见的颅脑损伤性疾病之一，病因主要为暴力或外力损伤导致的颅内出血并积聚于硬脑膜下腔，临床上多表现为头痛，部分患者可出现神情淡漠、失语等[1]。有数据显示，慢性硬膜下血肿的发病率约为颅内血肿的10%左右，且随着我国老龄化的日益加重及抗血小板等抗凝药的应用增多，慢性硬膜下血肿的患者呈逐年增多趋势[2]。手术是治疗慢性硬膜下血肿的有效手段，单孔钻孔冲洗引流术是手术方式之一，但临床上对钻孔的部位尚未达成统一意见[3]。术后血肿复发是评估慢性硬膜下血肿治疗效果的重要指标，复发的血肿会长期压迫脑组织，严重影响患者的生活质量及预后[4]。本研究旨在比较不同钻孔部位单孔钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果，并分析其复发的相关因素。现报道如下。

1.1 研究对象 选取海安市人民医院自2020年6月至2021年12月收治的65例行单孔钻孔冲洗引流术的慢性硬膜下血肿患者为研究对象。纳入标准：经相关诊断标准[5]诊断为幕上慢性硬膜下血肿；
具备手术指征；
无血液系统或神经系统疾病。排除标准：其他颅脑损伤性疾病或颅脑肿瘤。根据钻孔部位差异将患者分入3组，A组(n=20)在耳尖上及耳尖前2.5 cm处钻孔，B组(n=22)为耳尖上2.5 cm处钻孔，C组(n=23)为耳尖上及耳尖后2.5 cm处钻孔。A组中，男性12例，女性8例；
年龄46～71岁，平均年龄(52.9±3.8)岁；
病程1～3个月，平均病程(2.4±0.5)个月；
单侧病变15例，双侧病变5例。B组中，男性15例，女性7例；
年龄43～70岁，平均年龄(51.1±4.2)岁；
病程1～3个月，平均病程(2.6±0.3)个月；
单侧病变17例，双侧病变5例。C组中，男性15例，女性8例；
年龄46～69岁，平均年龄(52.5±4.6)岁；
病程1～4个月，平均病程(2.8±0.6)个月；
单侧病变17例，双侧病变6例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 常规消毒铺巾后局部麻醉(2%盐酸利多卡因)，根据术前CT扫描，取A组、B组、C组钻孔部位分别为耳尖上及耳尖前2.5 cm、耳尖上2.5 cm、耳尖上及耳尖后2.5 cm。局部麻醉后，沿预画线顺次切开各层，直至颅骨。术中电凝止血并用牵开器牵开皮肤，钻颅后用骨腊涂抹骨缘止血，而后见局部硬脑膜发蓝，这时电凝硬脑膜后“+”切开，流出暗红色不凝血，生理盐水(含庆大霉素)冲洗，直至流出液清亮，术区止血，并将导尿管(10号)头端留置额侧，再用明胶海绵填塞骨孔，而后逐层缝合。术毕闭式引流3 d，连续复查3 d CT，如血肿腔无明显积血，脑室基本恢复且无明显中线移位，引流量<30 ml，拔除引流管。

1.3 观察指标 比较3组的治疗有效率[6]，手术前后的神经功能缺损程度评分量表评分[7]和Barthel指数评分[7]，术后并发症发生率；
采用Logistic回归分析影响术后血肿复发的危险因素。采用神经功能缺损程度评分量表评分和Barthel指数评分评估神经功能和日常生活能力。治疗有效率评价：优秀，颅脑CT复查血肿消失>99%；
良好，颅脑CT复查血肿消失50%～99%；
一般，颅脑CT复查血肿消失<50%。

有效率=(优秀+良好)例数/总例数×100%

2.1 3组有效率比较 A组优秀14例、良好5例、一般1例，有效率为95.0%(19/20)；
B组优秀10例、良好3例、一般9例，有效率为59.1%(13/22)；
C组优秀8例、良好2例、一般13例，有效率为43.5%(10/23)。A组有效率高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 3组手术前后神经功能缺损程度评分量表评分和Barthel指数评分比较 3组术后3个月神经功能缺损程度评分量表评分均低于术前且A组低于B组和C组(P<0.05)；
3组术后3个月Barthel指数评分均高于术前且A组高于B组和C组(P<0.05)。见表1。

2.3 3组术后并发症发生率比较 A组颅内积气1例，术后并发症发生率为5.0%(1/20)；
B组颅内积气2例、颅内血肿2例、术后癫痫1例、硬膜下积液2例，术后并发症发生率为31.8%(7/22)；
C组颅内积气3例、颅内血肿2例、术后癫痫1例、硬膜下积液3例，术后并发症发生率为39.1%(9/23)。A组术后并发症发生率低于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后血肿复发危险因素分析 抗凝治疗和钻孔部位是影响术后血肿复发的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后血肿复发危险因素分析

慢性硬膜下血肿是较为常见的颅内出血性疾病之一，多见于老年人，且常在头部受到暴力损伤3周后形成[8]。慢性硬膜下血肿通常进展缓慢，早期多无明显症状，因此较难察觉，绝大多数患者是由于血肿增大导致颅内压增高，出现头痛、头晕、恶性及呕吐等症状而就医[9]。血肿若不及时处理，会持续性压迫脑血管，进而引发脑萎缩、脑卒中等一系列脑血管疾病，影响预后[10]。目前，慢性硬膜下血肿以手术治疗为主，手术可迅速缓解高颅压及脑疝等，改善患者临床症状[11]。单孔钻孔冲洗引流术作为一种应用较为广泛的治疗慢性硬膜下血肿的术式，可在直视下切开硬脑膜及血肿包膜，进而清除血肿，此术式不仅微创，且具有操作简便、治疗费用低等诸多优点[12]。但钻孔部位临床上仍未达成统一意见。术后血肿复发是评估慢性硬膜下血肿治疗效果的重要指标，其会影响患者预后[13]。

本研究结果显示：A组有效率高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，相较于单纯在耳尖上2.5 cm处钻孔或在耳尖上及耳尖后2.5 cm处钻孔，在耳尖上及耳尖前2.5 cm处钻孔行单孔钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果更优。分析原因可能为[14]：耳尖上及耳尖前2.5 cm处可能更接近于硬膜下血肿最厚的部位，引流效果更佳。本研究结果还显示：3组术后3个月神经功能缺损程度评分量表评分均低于术前且A组低于B组和C组(P<0.05)；
3组术后3个月Barthel指数评分均高于术前且A组高于B组和C组(P<0.05)。这表明，在耳尖上及耳尖前2.5 cm处钻孔行单孔钻孔冲洗引流术可更好地使慢性硬膜下血肿恢复。本研究中，A组术后并发症发生率低于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，在耳尖上及耳尖前2.5 cm处钻孔行单孔钻孔冲洗引流术的术后并发症发生率更低。Logistic回归发现，抗凝治疗和钻孔部位是影响术后血肿复发的危险因素(P<0.05)。分析原因可能为[15]：(1)慢性硬膜下血肿形成机制为壁层包膜存在通透性高的发育不完善的微血管，血液可经上述血管漏出至血肿腔，而抗凝治疗会加剧血液漏出，进而导致血肿复发；
(2)耳尖上及耳尖前2.5 cm处可能更接近于硬膜下血肿最厚的部位，引流效果更佳，能够有效降低血肿复发风险。

综上所述，在耳尖上及耳尖前2.5 cm处钻孔行单孔钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿临床效果佳，可加快患者恢复速度，降低术后并发症发生率，且抗凝治疗和钻孔部位均是影响术后血肿复发的危险因素。