《广瘟疫论》“下不厌早，汗不厌迟”思想探析

周荣易，马丙祥*，谢新月，吴晨蕾，王孟飞，王淇蓉

（1.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；
2.河南中医药大学，郑州 450000）

瘟疫类疾病是人类健康和社会稳定的巨大威胁，其爆发性、传染性的特点能够给人体带来极大伤害和心理恐惧，造成社会不安，影响社会发展。自古以来，由瘟疫爆发导致国破家亡的历史不胜枚举，中医从诞生至今数千年来持续同瘟疫作斗争。中医对瘟疫类疾病的认识早有著述，《黄帝内经》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”吴鞠通《温病条辨》曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”从中医药诞生至今，中医学者从未停止对瘟疫类疾病防治的理、法、方、药的探索。中医在数千年“抗疫”斗争中，不断积累了丰富的经验，吴又可提出瘟疫：“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……乃天地之杂气也……触人不可名状……中人人病，中物物伤”，将瘟疫与伤寒分而论之。其后世思想继承者戴天章在《广瘟疫论》中进一步明确伤寒与瘟疫在发病、辨证、治法上皆有不同，提出了温病时疫“下不厌早，汗不厌迟”的治疗思路，对后世影响深远[1]。席卷全球的新型冠状病毒肺炎以其所具备流行性、传染性特征，归属于中医感受疫疠之邪的温疫范畴[2]。在疫情肆虐之际，疫情的防控是全国医疗从业人员的职责，中医药有其数千年的经验积累更是责无旁贷，中医药辨证论治在此次疫情防控和疾病救治过程中发挥了重要作用，数据显示，全国确诊的新冠肺炎患者中约有91.5%进行了中医药治疗，其中90%以上患者在中医药治疗中获益，这集中体现了中医药防治瘟疫类疾病的经验和实力[3]。

在本次疫情防控中，清代戴天章所著《广瘟疫论》多次被学者提及，成为重要的实践指导，书中所倡导的学术思想值得深入探讨[4-5]。瘟疫类疾病多以发热、咳嗽等外感症状为首发，早期极难区分，戴天章在书中总结的温病时疫“下不厌早，汗不厌迟”的治疗思想，既继承了前人的理论精髓，又深刻体现了对瘟疫类疾病本质的把握，该思想的提出历程、理论渊源及临床应用深刻体现了中医药抗击瘟疫的核心内涵。为此，笔者尝试结合新冠疫情治疗方法对《广瘟疫论》时疫“下不厌早，汗不厌迟”治疗思想进行分析，以期为瘟疫类疾病的识别、防控及治疗提供中医思路与参考。

汗、下二法为中医治病八法之内容，早已有之，治疗温病时疫应用下法、汗法或其他治法本不足为论，然温病时疫“下不厌早，汗不厌迟”治疗原则的提出使汗、下二法在温病中的应用时机、应用方法得到极大推广，成为后世治疗温病的指导原则，该原则的提出实与伤寒“汗不厌早，下不厌迟”相对应[6]。在中医发展史上，明代以前，温病学派尚未形成，中医在对抗瘟疫时诸医家仍偏重伤寒学说，遵仲景之法，认为《伤寒论》理、法、方、药完备，伤寒之病无所不包，瘟疫辨证应归属伤寒学说，故治疗上仍拘于伤寒之法，仲景之方，对于瘟疫发热多以太阳、少阳、阳明之六经辨证之法治疗，解表发汗之品应用较多，温病治疗“汗不厌早”，导致治疗效果不佳[2]。经过同温病的不断抗争，金元四大家刘完素提出温病治疗当用寒下的思想，他认为“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能升发也……热甚服大柴胡汤下之；
更甚者，小承气汤、调胃承气汤下之；
发黄者，茵陈蒿汤下之；
结胸者，陷胸汤、丸下之。此皆大寒之利药也，反能中病，以令汗出而愈。”刘完素虽未提出温病“下不厌早，汗不厌迟”的治疗方法，但他认为温病治疗不能以辛温发散为主，应重用下法，汗下结合，以令汗出而愈。刘完素开创温病解表通里治法的先河，创立解表、清里、泄下三法共用之防风通圣散，为温病开创了早用下法的先河[7]。

金元时期，虽认识到温病时疫在治疗上与伤寒有差异，主张采用汗下结合法治疗，早投攻下，但未形成系统、成熟思维。明代温病大家吴又可《瘟疫论》则创立温病学派，将温病治疗思想予以确立。提出瘟疫：“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……乃天地之杂气也……触人不可名状……中人人病，中物物伤”。吴又可认为“温疫可下者，三十余证，不必悉具，但见舌黄心腹痞满，便予达原饮加大黄下之。设邪在膜原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门祛贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁。”吴又可极力主张温病应早投攻下，系统提出，温病治疗“下不厌早”的思想[8]。同时认为，温病乃“属湿温二气合成，热而不冷……”，热性升散，易耗伤津液，不可过汗；
温病起病多“口鼻而入，先中中焦”“从中道而变，自里出表”，虽有表邪，然里邪不清，不可早汗，故认为温病治疗不可早汗、过汗。这些思想的提出开温病系统治疗之先。温病治疗“勿拘于下不厌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。

清代温病学家戴天章极力尊崇吴又可学术思想，称赞其“贯通古今，融以心得，……，揭日月于中天”。他继承吴氏思想，并以发扬《瘟疫论》学术思想为目的，著述《广瘟疫论》，书中明确提出，温病时疫“下不厌早，汗不厌迟”，伤寒治疗“汗不厌早，下不厌迟”的思想，并总结出温病“五辨”、治疫“五法”的辨证论治方法，严格与伤寒进行区别，被后世尊为温病诊治“经典要法”的范本[9-10]，至此温病“下不厌早，汗不厌迟”的思想得以确立并发扬，对后世影响深远。

温病时疫“下不厌早，汗不厌迟”与温病致病的病邪性质、受邪途径、传变方式等密切相关[2，9，11-12]。从病邪性质而论，温病“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……”。瘟疫“由伏气而成，热而不冷，其伤人也，热蒸而腐败，初起即宜凉解。”温病由“伏气”而成，其性属热，热自内生，热或不著，蒸蒸发热，易伤人气津，发病即表现出脏腑受邪症状，故其病邪性质决定不可早汗、过汗，起病即需攻里。从受邪途径而论，温病起病多从“口鼻而入，先中中焦”“从脏腑蒸出于肌表也，从中道而变，自里出表”。温病发病非单纯外邪袭表所致，发病多由里出表，里邪俯伏，虽出表而里未必全无邪恋，且瘟疫性质属热，热性开泄，即便由外邪从表而入，也易开腠理而直入里，表里邪俱，故治疗上戴天章提出，“下不厌早，汗不厌迟”。主张早用下法以清内热伏邪，以早为要，下不厌早；
此外，瘟疫发热因“湿热二气合成，蒸蒸而热”，邪伏在里为主，易耗伤津液，虽出表而里未必全无邪恋，故即便使用辛凉发汗之法，需等待里邪渐出而后用，故“汗不厌迟”。戴天章认为，若治疗中妄用辛温发汗之品，“始则引热毒燎原，而为斑、衄、狂、喘，进而伤其真阴而为枯槁、昏沉、厥逆诸危候。”从温病传变方式而论，瘟疫传变复杂，表里交互，有“表而再表，里而再里”的传变特征，温病本从里出表，但虽出表而里未必全无邪恋，因此虽见表证，未有不兼见里证者。瘟疫发热，表里俱可，具有蒸蒸而热，易耗阴津，传遍复杂，表而再表，里而再里的特征，里邪不清，“脏腑蒸热，真阴易耗，尤以清里为先”，治疗上宜遵从“下不厌早，汗不厌迟”的指导思想[8]。因此，温病致病的病邪性质、受邪途径、传变方式决定温病治疗“下不厌早，汗不厌迟”，这与伤寒“汗不厌早，下不厌迟”有所不同。《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之”，伤寒致病多由外感风寒所致，风寒二气皆冷而不热，从皮毛而入，至肌肉、腠理、脏腑，以六经传变为主，由表及里。其邪性多属寒，主收引凝滞，易闭腠理，因此，当及早使用汗法，使邪气及时得以表散，不至内传入里，故伤寒“汗不厌早”。伤寒表邪未清之际勿擅用下法，下法必待入里化热，方可攻下凉解，否则，容易耗伤里气，反引表邪入里，加重病情，故伤寒“下不厌迟”。

3.1 新冠肺炎救治“下不厌早”

依据温病病邪性质、受邪途径及传变方式的特征，温病治疗需早用下法，“下不厌早”。作为温病治疗的指导思想，该思想在新冠肺炎救治中广泛应用，结合《广瘟疫论》的学术思想及此次新冠肺炎救治应用，浅析如下。

《广瘟疫论》指出，温病乃“伏气所致”，郁热于内“热蒸而腐败”，故下法的核心为“下其郁热，非热结证现方能用下”。温病直中中焦，具有“表而再表，里而再里”的传变特征，温病下法的应用见有里证即可用下，无论表证有无，无论邪在上焦下焦。概括而论，《广瘟疫论》指出，温病下法应用见有里证即可下其郁热，且应遵吴又可“下法不以数计，因证数攻”的思想。“时疫在下其郁热，……时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下，……时疫上焦有邪亦可下，若必待结至中、下二焦始下，则有下之不通而死者，……伤寒一下即已，仲景承气诸方多不过三剂；
时疫用下药至少三剂，多则有一、二十剂者”[6]。在本次新冠肺炎疫情救治中，针对中医治疗新型冠状病毒肺炎中出现的伤寒治法与温病治法的争论，有学者提出，辛温发散法不符合新型冠状病毒肺炎的病因病机，脱离临床实际，应当加以摒弃，新冠肺炎救治应“以祛邪为第一要义”，并提出下法在治疗新型冠状病毒肺炎中应用的时机，即在新冠肺炎发病的各个时期以及疑似病例中大范围地运用下法，减少炎症风暴的发生，减少新冠肺炎轻症向重症转化，祛邪外出，邪有去路，达到急下存阴、保存正气的目的[13]。研究显示，本次新冠肺炎湿浊中阻阶段，尤其有湿热下移大肠而见泄泻、便溏之时，正是湿浊疫毒聚于阳明肠腑，阳明燥热太过则湿热夹滞，变生肠腹污秽。虽有泄利、便溏之症，然真实假虚，为湿浊伤中而致[14]。下法应用虽有“但见里证皆可下其郁热”的时机把握标准，且在新冠肺炎救治中广泛应用，下法亦有轻重缓急之分，需根据病邪轻重、结合临床症状辨证论治，下法应灵活选用，荡涤胃肠通便为下，降气化痰为下，宣降气机亦为下。结合《广瘟疫论》及新冠肺炎临床症状，下法的应用依据症状可分为急下证、当下证、缓下证，其治法用药各有不同[6，15]。急下证中医证候舌质舌苔特征：舌干、舌卷、舌短、舌生芒刺、舌黑。临床症状特征：齿燥，鼻如烟煤，胸腹满痛，狂，昏沉，发热汗多，身冷，呃逆。此急下证时期多有急转重症之风险，在配合凉血清营，下其郁热治法同时，重在救护真阴。当下证中医证候特征：舌黄，谵语，善忘，多言，协热利，头胀痛，烦，躁。此阶段多为邪入阳明化热，初期多表现为“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃”，而后则表现为“三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下”。此阶段下法应用得当则能控制病情发展，减少重症转化[14，16]。缓下证中医证候特征：“舌淡黄苔，微渴，大便闭，小便黄赤，潮热，齿燥。”此阶段多为病情初起，或素体虚弱反复用下之后，可继续用下但不任峻攻，宜宣消结合。本次新冠肺炎中医药救治下法应用广泛，体现出“下不厌早”的指导思想，但下法应用贵在下之有时，需根据病程阶段及中医证候特征灵活运用。

3.2 新冠肺炎治疗“汗不厌迟”

温病致病发热最为常见，汗法为中医治疗发热常用之法，“时疫贵解其邪热，而邪热必有着落。方着落在肌表时，非汗则邪无出路。”汗法亦为治疗温病的常用方法。然温病发汗需注意正汗、邪汗之不同，其发汗深刻体现“汗不厌迟”的指导思想。发而可得者为正汗，然温病“亦有不用表药而自汗淋漓，邪终不解者。盖此汗缘里热郁蒸而出，乃邪汗，非正汗也”[6]。温病多由“伏气”而致，其邪属热，里热郁蒸，腠理不得闭，阴液外泄而为邪汗，此时阴阳失调，阴液易伤，断不可发汗以助邪，需待郁热渐散，内热除而伏邪去方可发汗，“汗不厌迟”。“……，盖此汗缘里热郁蒸而出，乃邪汗，非正汗也，必待伏邪尽发，表里全彻，然后或战汗，或狂汗而解，所谓汗不厌迟者，此也。”温病发而可得正汗者，多因里热郁蒸不著，外邪着表，表里相兼，里热内生，故需解表清里，发汗不可过早、过重，以辛凉发汗为主，与伤寒汗法有所不同。“风寒发汗，治表不犯里；
时疫发汗，治表必通里，风寒发汗，必兼辛温、辛热以宣阳；
时疫发汗，必兼辛凉、辛寒以救阴。”温病发热可予汗法，但需时时注意汗法不专以解表为主，其邪属热，郁闭于内，耗伤阴液，阴阳失调，汗法的根本在于开其郁闭，调和阴阳，犹如揭其盖而水沸自止尔。“总之疫邪汗法，不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳。郁闭在表，辛凉、辛寒以通之；
郁闭在里，苦寒攻利以通之。阳亢者，饮水以济其阴；
阴竭者，滋润以回其燥。气滞者开导，血凝者消瘀。必察其表里无一毫阻滞，乃汗法之万全，此时疫汗法，理不同于风寒。” 纵观国家历次《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[17-18]，从病因而论，新冠肺炎明确属于中医“疫”病范畴。从病机而论，新冠肺炎的基本病机特点是：湿、热、毒、瘀。治疗新冠肺炎行之有效的“三药三方”虽有解表之麻黄、桂枝等，然用药轻微，国家方案中在疾病的初期、中期均明确推荐了麻黄、藿香等发汗解表药物，但方中推荐麻黄用量为6 g，以微发其汗为主，而更多则是清解热毒之品，国家方案中的用药深刻体现了“汗不厌迟”的治疗思想[19]。

温病“下不厌早，汗不厌迟”之论源于金元，成于明代而发挥于清代，成为后世治疗温病的指导思想。“下不厌早，汗不厌迟”与温病致病的病邪性质、受邪途径、传变方式等密切相关，温病“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……”，其性属热，郁蒸于内，起病多从“口鼻而入，先中中焦”“从脏腑蒸出于肌表也，从中道而变，自里出表”其传变复杂多变，“表而再表，里而再里”，故温病的治疗应以清里热郁闭为先，兼以汗法开其郁闭，和其阴阳，“下不厌早，汗不厌迟”[20]。新冠肺炎肆虐全球，目前尚无特效药物，病人初起即有发热、咳嗽、舌苔白厚、胃肠道症状等[21]，湿温并重，深刻体现温病时疫“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……”的特征。中医药在此次疫情中大有可为之处，目前已公布的中医治疗新型冠状病毒肺炎诊疗方案中，藿香、苍术、槟榔等化湿通里之品广泛应用[22-23]，其治法深刻体现“下不厌早，汗不厌迟”的指导思想，下法配合汗法广泛应用于新冠肺炎的临床治疗[24-26]。如针对疾病初期寒湿郁肺证[13]，以藿香正气散、达原饮、神术散为底方加减，方中麻黄、羌活解表以开肺气之郁闭，体现出“总之疫邪汗法，不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳。”的治疗思想，苍术、陈皮、厚朴、藿香、草果、槟榔以其芳香燥烈之性祛除中焦及胃肠寒湿，畅胃肠之气，以通降为下，体现出“缓下”之要义，下法之多变[27]。然我国地广人多，感染者众，临床辨证难免有不合指南者，彼时何以辨证？笔者认为，遵从温病“下不厌早，汗不厌迟”的指导思想，灵活采用汗下结合之法辨证施治，定无大谬，或可活人[28]。剖析先贤治疗温病“下不厌早，汗不厌迟”指导思想，对今日疫情的防控大有裨益，值得广大同行深入研究。在疫情肆虐之际，结合古人智慧，借助现代技术，发挥中医优势则能够彻底消灭疫情，保护人民健康，赢得抗疫的胜利。