周锦应用益气消癥利湿汤治疗特发性膜性肾病经验

闵 捷 毛俐婵 俞东容 周 锦

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的疾病，其中病因未明者称为特发性膜性肾病，约占原发性膜性肾病的30%～40%[1]。且近年来，特发性膜性肾病发病率呈上升趋势，多发于中老年人，趋于年轻化[2]。研究证明，特发性膜性肾病是一种自身免疫性疾病，治疗上多用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、免疫抑制剂、激素、生物制剂等[3]。周锦教授为浙江省名中医、第四批全国名老中医专家学术经验指导老师，从医50 余年，长期从事肾脏内科疾病的诊治，对中医药治疗肾脏病变积累了丰富的临床经验，尤其是创立了益气消癥利湿汤治疗特发性膜性肾病，卓有成效。现介绍周老师运用益气消癥利湿汤治疗特发性膜性肾病的临床经验，并附医案一则加以佐证。

周老师认为，特发性膜性肾病的病因病机多归于“虚”“瘀”“湿”三大病机，病性总属本虚标实。其中“虚”指脏气亏虚，主要病位在脾肾，肾为先天之本，主藏精，肾失封藏，肾中阴阳平衡失调，则先天无以滋养后天；
脾则为后天之本，脾主升清，且为气血生化之源，脾气虚则肾中精气无以固充。因为此病于中老年人发病较多，年老日久，则脾肾日衰，脾气亏虚则清阳不升，精微物质下陷，无法输布至全身；
同时肾气亏虚，则封藏失司，肾中精微物质失固，随溲而出，故临床可见大量蛋白尿。脾虚则水无所制，肾虚则水失所主，脾肾气虚进而影响肺气，肺脾肾三脏功能失调，三焦气化不利进而致水液泛滥全身，则临床上可见不同程度的面部或四肢水肿，甚者可见全身浮肿。

而“瘀”“湿”又可见于标实，气为血之帅，气行则血行，而特发性膜性肾病患者脾肾病久则气虚，气虚则血液不行，则可见脉络瘀阻，故因“虚”生“瘀”；
气虚则无以运化水液，水液积聚，则因“虚”生“湿”，湿邪郁而化热，湿热日久，亦可致气机不畅，则脉络瘀阻，使血瘀进一步加重；
如此“湿”“瘀”交杂，结为癥积，停积于肾，“瘀”“湿”又加重脾肾损伤，这是特发性膜性肾病反复难愈的病理基础。

基于特发性膜性肾病气虚血瘀的基本病机，在临床上可表现为肾病综合征，临床可见神疲乏力、腰膝酸软、浮肿、尿中泡沫增多等表现，因此在治疗上，周老师常用补阳还五汤加减，标本兼治，随证而治，尤其是特发性膜性肾病的“瘀”“湿”多因“虚”致，临床研究也证明，补阳还五汤能够改善慢性肾衰竭患者肾功能，控制蛋白尿，改善微炎症状态，具有较高的临床价值[4]。周老师在补阳还五汤为基础方的基本上，创立了益气消癥利湿汤。该方主要治疗特发性膜性肾病，证属气虚血瘀、脾虚湿盛、肾络癥积者，临床症状可见面色晦暗不华，颜面、双下肢浮肿，神疲乏力，纳差便溏，腰痛固定或腰部刺痛，尿检常常可见大量尿蛋白，舌淡黯苔白腻，脉沉涩等。该方一方面加用大量的补气药，另一方面以利湿活血消癥为治则，基本方药为：黄芪30 g，当归、桃仁、红花各10 g，赤芍、川芎、地龙、三棱、莪术各15 g，积雪草30 g，白术、茯苓各12 g，薏苡仁30 g，金樱子、芡实各15 g。方中重用黄芪为君药，主其补益脾肾之气之功，气旺则血行，意为治病求其本，配伍白术、茯苓、薏苡仁以健脾利湿，同时配以当归、桃仁、红花、赤芍、川芎等活血药以活血化瘀，在此基础上加用三棱、莪术、积雪草以加强其活血消癥之效，配以金樱子、芡实以固摄肾气、益肾固精。全方以补气为主，补中有行，标本兼治。

同时在临床应用时，亦可在此方的基础上随症加减，如脾气虚甚者，黄芪可加量至60～90 g，或再加党参15～30 g，治以补气健脾；
肾络瘀阻严重者，尚可加水蛭3～5 g，以虫蚁搜剔，加强其消癥通络之功；
特发性膜性肾病亦可见湿邪为患，若脾虚湿盛，纳差便溏者，可加用苍术、厚朴等健脾化湿；
而水湿泛溢，下肢浮肿者，可加泽泻、车前子、大腹皮等利湿消肿；
临床上见小便频数、蛋白尿偏多者，多属肾气失固，可加覆盆子、益智仁、桑螵蛸等益肾固涩。

患者，梅某，男，51 岁，2021 年4 月10 日于周老师门诊初诊。2020 年12 月15 日外院肾穿刺提示：膜性肾病（Ⅰ期），其中15 个小球中3 枚肾小球球性硬化，肾小球毛细血管襻僵硬，约5%肾小管小灶性萎缩，约5%间质灶性纤维化，电镜下可见肾小球基底膜上皮下散在大块电子致密物沉积。曾使用生物制剂治疗3～4 个疗程后未见明显疗效，且白细胞下降剧烈。刻下：神疲乏力，泡沫尿，双下肢浮肿，纳差便溏，夜寐尚可，舌淡黯苔白腻，脉沉涩。辅助检查：白细胞3.57×109/L，血红蛋白40 g/L，血白蛋白27 g/L，血肌酐99 μmol/L，尿蛋白++++，24 h 尿蛋白定量7.42 g/24 h。结合其病史、辅助检查及其临床症状，诊断为特发性膜性肾病（Ⅰ期），证属气虚血瘀，脾虚湿盛，肾络癥积，治以益气健脾利湿，活血化瘀消癥，予益气消癥利湿汤加减：黄芪50 g，金樱子12 g，积雪草20 g，莪术15 g，豨莶草、鬼箭羽、白芍、佛手、炒白术各12 g，茯苓10 g，枳壳、香附各12 g，防己20 g，木香15 g，北沙参12 g，覆盆子9 g，芡实10 g，砂仁6 g，厚朴花9 g。共14 剂，一日1 剂，分2 次温服。余未服用任何激素及免疫抑制剂或生物制剂。2021 年4 月24 日二诊：患者诉神疲乏力仍有，但浮肿渐退，尿中泡沫较前减少，纳差较前好转，且大便正常，舌脉较前相仿。辅助检查：白细胞3.9×109/L，血红蛋白62 g/L，血白蛋白35 g/L，血肌酐93 μmol/L，尿蛋白+++。中药在前方的基础上，去厚朴花，加用川芎、赤芍各12g，加强其活血消癥之效。后前方加减治疗，目前浮肿未再发，尿蛋白维持在±，纳寐尚佳，舌质稍暗，苔薄白，脉沉细。

按：该患者以双下肢浮肿、泡沫尿为临床主要征象，除舌质暗外未见明显血瘀的临床表现，但结合其肾穿刺病理结果，仍考虑其癥积存在，因此治以益气健脾化湿、活血消癥，方用益气消癥利湿汤加减。首诊时，患者24 h 尿蛋白定量偏多，考虑其肾气失固，使精微物质下泄所致，因此在补气药及活血药的基础上，加用金樱子、覆盆子、芡实以补肾固摄；
双下肢浮肿明显，水湿泛滥，湿邪内扰肾络，故加用防己、鬼箭羽、豨莶草等利湿消肿；
另患者胃纳欠佳，故加用佛手、木香、枳壳、厚朴花等理气健脾。二诊时患者症状较前好转，且浮肿消退，尿蛋白减少，考虑前方有效，故在前方基础上，去除厚朴花一味理气药，加用川芎、赤芍以加强活血消癥的功效。在后续治疗中，继续维持前方为基础方，随症加减，患者病情稳定，未再复发。

临床治疗特发性膜性肾病，多以激素联合免疫抑制剂为主，但其药物副作用仍有待考虑。周老师认为，中医药在治疗该病时具有显著优势，虽临床表现各不相同，但基本病机多归于“虚”“瘀”“湿”，因此创立了益气消癥利湿汤，治以益气健脾利湿，活血化瘀消癥，抓住其主要证候，辨证论治，随症加减，在临床运用中常取得满意疗效，可供参鉴。