剖宫产Pfannenstiel切口大量淋巴漏1例

全丽虹，钟 萍，那 娜 (桂林医学院第二附属医院产科，广西 桂林 541199)

下腹横切口因其美观和愈合快等优点，已成为剖宫产常用的进腹方式[1]，Pfannenstiel切口是目前最常采用的下腹横切口，其常见并发症包括感染、裂开、血肿、脂肪液化和迁延不愈等[2]，鲜见淋巴漏。我院2021年5月收治剖宫产Pfannenstiel切口大量淋巴漏1例，现报告如下。

1.1 临床资料

入院查体：生命体征平稳。耻骨联合上3 cm处可见1个长约15 cm的横切口，少许淡黄色液体渗出，周围皮肤无明显红肿；
皮下引流管引出淡黄色、清亮液体(图1a)；
宫底平脐，宫缩好，阴道流血少；
双下肢水肿(++)。辅助检查：血清总蛋白49 g/L，白蛋白23.5 g/L，尿液肌酐10 859 μmol/L。切口引流液肌酐57 μmol/L。上腹+下腹+盆腔CT平扫示(图1b)：①右肾萎缩；
②左肾多发低密度影，囊肿？③符合剖宫产术后改变；
④双侧胸膜肥厚，胸腔少量积液。初步诊断：①腹壁切口淋巴漏；
②剖宫产术后。

a：腹壁切口皮下引流液；
b：CT示沙袋(白色箭头)和皮下引流管(黑色箭示)图1 引流液及CT检查情况

1.2 方法

治疗后6 d切口无渗液及红肿，复查彩超腹腔未探及明显游离无回声区，腹壁皮下脂肪层可见不规则、不均质条状无回声区(图2)。患者顺利出院，术后10个月电话随访，患者精神、饮食及体力正常，腹壁切口无异常，未发生腹痛及其他不适。

图2 治疗后彩超复查图像(箭头：腹壁皮下可见条状无回声)

剖宫产术后切口淋巴漏需与尿漏鉴别。本例术中行亚甲蓝膀胱灌注试验呈阴性，引流液肌酐(57 μmol/L)与尿液肌酐(10 859 μmol/L)相差较大，且CT及彩超未发现腹盆腔其他异常，因此，可排除膀胱及输尿管损伤导致的尿漏。

淋巴漏的发生须同时具备两个条件：①淋巴循环途径中断；
②损伤部位的淋巴液压力大于组织液压力或体腔压力[3]。腹前外侧壁的浅淋巴管较为丰富，位于浅筋膜内，相互联接成网。脐平面以下的淋巴管向腹股沟浅淋巴结汇集[4]。Pfannenstiel切口一般位于耻骨联合上2横指(约3 cm)或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形弯向两侧髂前上棘[2]。由于Pfannenstiel切口外侧常穿过腹直肌外缘至腹股沟区，其损伤淋巴管的可能性较下腹正中切口更大。本例患者渗液起初为乳糜色，随后转为淡黄色，其原因尚不明确，是否因淋巴液的压力异常导致乳糜微粒一过性逆流尚需进一步研究。

Gerken等[5]根据引流量、引流持续时间和不良后果将淋巴漏分为A、B、C、0四级。本例患者术后24 h腹壁切口淋巴液引流量超过1 600 mL，短时间内出现大量淋巴液漏目前国内外尚未见报道。大量淋巴漏会引起体液、三酰甘油、淋巴细胞和免疫球蛋白流失，从而导致脱水、营养不良和免疫功能障碍，显著延长住院时间[6]。本例患者术后由于短时间内大量淋巴液漏，导致蛋白丢失，血清白蛋白从34.6 g/L降至23.5 g/L，从而出现双下肢水肿；
及时纠正低蛋白血症，并积极控制淋巴漏后，营养状况得以逐渐改善，住院时间亦无明显延长。

术后腹股沟区淋巴漏的治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗包括压力治疗、伤口内填塞治疗、负压封闭引流、硬化剂治疗、伤口内粘合治疗、放射治疗和红外线治疗等；
手术治疗包括穿透皮肤缝合、伤口切开缝合、淋巴漏口结扎、淋巴管与静脉显微吻合和皮瓣转移修复术等[7]。本例患者经腹带及沙袋加压包扎治疗后，引流量迅速减少，效果显著。这是由于与深在的胸腹腔淋巴漏或乳糜漏相比，剖宫产切口淋巴漏属于表浅的体壁漏，压力治疗具有可操作优势，且安全、简便，风险获益比良好，提示其可作为剖宫产腹壁切口淋巴漏的首选治疗方案。

关于剖宫产Pfannenstiel切口淋巴漏的预防，笔者提出以下措施：①切口应避免过度外延，长度不宜超过15 cm，以降低腹股沟区淋巴管的损伤风险；
②钝性分离皮下脂肪层时应避免向外侧及外下方过度潜行撕拉；
③若要离断皮下不明管道，需妥善结扎断端；
④术中发现切口渗液，可在渗液活跃处以3-0可吸收线行多点“8”字缝扎，本例患者渗液位于左外侧，因腹前外侧壁浅淋巴管与浅静脉伴行，故选择在左侧腹壁浅静脉附近缝扎；
⑤孕期及术前应积极纠正低蛋白血症及贫血，以促进术后受损淋巴管早期闭合[3]。