泰安地区3,270例0～12岁儿童血清维生素D水平及相关影响因素分析

王小丽 李敏敏 李淑艳 冯永军 张 宁 井秀杰

（泰安市中心医院儿科，山东 泰安，271000）

维生素D是一种人体必需的脂溶性维生素，不仅可以调节钙磷代谢，在维持骨骼健康中起到重要作用，而且与其他系统（心血管、内分泌、免疫等）关系密切[1]。研究显示，维生素D与儿童感染性和过敏性疾病的发生以及严重程度密切相关[2-3]。维生素D缺乏和不足已成为目前全球公共卫生问题之一。严重的维生素D缺乏可能会导致婴儿或儿童佝偻病以及成人骨软化症的发生，但目前临床上仍然以亚临床维生素D缺乏症更为普遍[4]。因此，本研究拟采用横断面研究，调查泰安地区0～12岁儿童血清维生素D水平及其影响因素，从而为以后针对性开展维生素D缺乏防治提供科学依据。

1.1 一般资料

选取2020年4月—2021年4月于泰安市中心医院儿保门诊进行体检的0～12岁健康儿童3 270例为研究对象。调查前征得泰安市中心医院医学伦理委员会讨论通过，并取得家长同意，统一签署《泰安市维生素D水平的流行病学调查知情同意书》。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：调查资料齐全的儿童。

排除标准：营养不良、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、胃肠道疾病、肝肾疾病者，无其他慢性疾病史，无白化病、系统性红斑狼疮等不能正常接受日光照射的儿童[5]。

1.3 方法

1.3.1 临床资料

统计体检儿童的姓名、性别、年龄、体检时间、基础疾病等相关临床资料。

1.3.2 实验室检查

采集儿童外周静脉血3 mL，采用免疫发光法检测血清维生素D水平，所有操作严格按照标准操作规程进行，机器为罗氏cobase 602，试剂为原装配套试剂及质控品，检测当天所有结果均质控。

1.4 判定标准

人体维生素D状态的最佳指标是血清25（OH）D的浓度[6]。骨骼或骨骼外健康的最佳25（OH）D水平因人而异。由于证据不一致，儿童中25（OH）D浓度适当的共识尚未建立。在本研究以2008年美国儿科学会推荐的儿童血清25（OH）D水平作为参考标准，25（OH）D≤12.5 nmol/L（5 ng/mL）认定为维生素D严重缺乏，12.5～37.5 nmol/L（15 ng/mL）为缺乏，37.5～50 nmol/L（20 ng/mL） 为不足，50～250 nmol/L（100 ng/mL）为充足，25（OH）D>250 nmol/L 为过量[7]。在年龄方面，分为学龄前期（<6岁）及学龄期（≥6岁）两个年龄组。在季节划分方面，一年分为四季，3～5月为春季，6～8月为夏季，9～11月为秋季，12月～次年2月为冬季。

1.5 统计学分析

应用SPSS 27.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示；
不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用秩和检验，若有差异，组间两两比较，无差异的邻近组合并后进一步分析；
计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。多元回归评估性别、年龄、季节对血清25（OH）D的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 泰安地区儿童25（OH）D水平基本情况

本研究共纳入3 270例儿童，其中男童1 824例，女童1 446例；
血清25（OH）D水平3～70 ng/mL，平均水平（32.58±15.91）ng/mL；
维生素D严重缺乏的9例（0.28%），维生素D缺乏的323例（9.88%），维生素D不足的468例（14.31%），维生素D充足的2 470例（75.54%），未发现维生素D过量例数。因维生素D严重缺乏例数偏低，故与维生素D缺乏病例合并，统称维生素D缺乏。

2.2 泰安地区25（OH）D水平影响因素分析

本研究男童 25（OH）D水平为 29.51（21.02，43.61）ng/mL，女童 25（OH）D 水平为 28.36（19.55，40.83）ng/mL，两组 25（OH）D水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；
6岁以下儿童 25（OH）D 水平为 39.76（28.51，53.26）ng/mL，6岁及以上儿童 25（OH）D 水平为 23.62（17.53，31.77）ng/mL，两组25（OH）D水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；
不同季节25（OH）D水平不同，分别为春季25.70（17.30，39.90）ng/mL，夏季 31.83（23.96，46.03）ng/mL，秋季 30.09（21.61，43.10）ng/mL，冬季 27.17（19.06，41.10）ng/mL，其中春冬两组 25（OH）D 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
其余各组25（OH）D水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 25（OH）D 水平影响因素分析 M（P25，P75）

2.3 不同性别维生素D缺乏、不足、充足检出率比较

本研究中男童维生素D缺乏、不足、充足的比例分别为8.33%、13.98%、77.69%，女童分别为12.45%、14.73%、72.82%，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同性别维生素D缺乏、不足、充足检出率 [n（%）]

2.4 不同年龄维生素D缺乏、不足、充足检出率比较

本研究中学龄前期儿童维生素D缺乏、不足、充足的比例分别为3.52%、5.38%、91.10%，学龄期儿童分别为15.09%、20.95%、63.97%，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 不同年龄维生素D缺乏、不足、充足检出率 [n（%）]

2.5 不同季节维生素D缺乏、不足、充足检出率比较

本研究中春季儿童维生素D缺乏、不足、充足的比例分别为15.63%、18.73%、65.63%，夏季为4.46%、10.64%、84.90%，秋季为7.07%、12.44%、80.49%，冬季为13.48%、15.55%、70.97%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 不同季节维生素D缺乏、不足、充足检出率 [n（%）]

2.6 性别、年龄、季节与维生素D水平的多因素分析

本研究纳入性别、年龄、季节构建Logistic回归方程。结果发现：年龄、季节对维生素D水平的影响差异有统计学意义（P<0.05）；
性别对维生素D水平的影响差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 性别、年龄、季节与血清25（OH）D水平的多因素回归分析

众所周知，维生素D缺乏性佝偻病曾经严重危害着我国儿童的身体健康，与小儿肺炎、小儿腹泻、营养性缺铁性贫血并称儿童的“四防”疾病。虽然目前维生素D仍然被称为抗佝偻病维生素，但维生素D的生物学作用已从骨骼健康拓展到全身各系统健康，比如呼吸系统、消化系统、神经系统、自身免疫系统、内分泌系统及心血管系统等，甚至与危重症疾病的发生发展关系密切，故降低维生素D缺乏、不足的发病率，改善维生素D营养状况至关重要[8]。

维生素D内分泌、自分泌和旁分泌机制已经确立，维生素D功能已经归属到激素范畴[9]。因此，维生素D本身既是一种脂溶性维生素，又是一种类固醇激素，主要由维生素 D2（麦角钙化醇）和维生素 D3（胆骨化醇）两种形式组成。人体内维生素D的来源主要有三个途径：食物、维生素D制剂的补充以及皮肤的光照合成。富含维生素D的食物主要有深海鱼类 （长须鱼）、贝壳类及天然来源和强化食品，比如牛奶、酸奶、奶酪及人造黄油等，而天然食物中维生素D的含量通常较少；
维生素D补充制剂的成分则主要是维生素D2及D3；
紫外线照射UVB（295～315 nm）可使得人类皮肤中的7-脱氢胆骨化醇转化为胆骨化醇，即内源性维生素D3，这也是体内维生素D的主要来源[10]。而25（OH）D是体内维生素D发挥生物学活性的最灵敏指标，此已在临床领域达成共识[11]。因此，在临床上通过检测25（OH）D水平作为评估机体维生素D营养状况的标准。

然而，维生素D缺乏已成为一个全球性的健康问题，而且是世界卫生组织确定的全球性三大营养素缺乏疾病之一。据不完全统计，全球约有10亿人存在着维生素D缺乏和不足的问题，而儿童由于生长发育快、户外活动量少导致阳光暴露不足等原因已然成为维生素D缺乏和不足的高危人群[12]。在本研究的3 270例儿童中，血清25（OH）D水平为 3～70 ng/mL，平均水平（32.58±15.91）ng/mL；
血清25（OH）D≤20 ng/mL（50 nmol/L，包括维生素D严重缺乏、缺乏、不足）占24.47%。西安地区2 170例0～14岁儿童维生素D水平调查研究显示，血清25（OH）D≤20 ng/mL的儿童占27.1%，两者研究结果相差不大[13]。2011年—2014年美国国民健康和营养调查结果显示在1 077名1～5岁儿童中，7.1%的儿童25（OH）D≤20 ng/mL；
2010年约旦对1 077名1～5岁儿童中开展了1项健康调查，研究显示血清25（OH）D≤20 ng/mL占56.5%；
而在该研究的1 394名6岁以下儿童中，血清25（OH）D≤20 ng/mL占8.9%，明显高于欧美等发达国家，而低于中东和东南亚等发展中国家[14-16]。不同国家的维生素D水平各有不同，且存在较大差异，主要考虑与以下几个方面有关，比如地理位置、种族、肤色、生活习惯、膳食结构以及社会经济发展水平。此外，欧美国家一贯推行维生素D强化食物，而我国除了婴幼儿配方粉外，尚未普及其他维生素D强化食物，导致从食物获得的维生素D减少，进而导致了我国儿童维生素D水平低于欧美国家。

前面本研究已经提及，人体维生素D主要来源于皮肤经阳光照射后自身合成，因此，增加户外活动时间，可降低儿童维生素D缺乏和不足的风险[17]。本研究显示，男童血清25（OH）D水平明显高于女童，与Pang等[18]研究结果一致。这可能与男童天性爱玩，户外活动时间相对较多，可充分接受阳光的“沐浴”，而女童父母一般担心女童皮肤晒黑，户外防晒观念较强，导致皮肤阳光暴露少，最终使得维生素D生成不足。然而，美国皮肤病学会曾经宣布紫外线辐射是已知的皮肤致癌物，因此，并不是说阳光照射时间越长越好，只要达到1～2 h/d即可[19]。

在年龄方面，6岁以上儿童血清25（OH）D水平明显低于6岁以下儿童，且维生素D缺乏和不足率较高，该结果与我国陈赛等[20]的研究结果是一致的。原因可能有以下几个方面：（1）随着年龄的增长以及饮食的多元化，基本不再摄入维生素D强化配方粉，且维生素D补充率下降。（2）学龄期后儿童骨骼迅速生长，机体需要更多的维生素D，而摄入量减少。（3）学龄期后儿童学业压力大，各种辅导班、兴趣班占用了儿童太多时间，户外活动时间大大减少，以上因素均可导致维生素D缺乏和不足。

此外，本研究结果还显示，儿童血清25（OH）D水平存在季节差异，夏季最高，秋季次之，春冬最低，且春冬两季血清25（OH）D水平无明显差异，考虑与本地区处于北方，夏季的日照时间长，紫外线强度强，而春冬季干燥多风，天气较冷，儿童户外活动时间较少有关。然而，专家指出，越是面对这样不利的气候条件，越是要多晒太阳，至少要保证儿童每天接触户外自然光1 h。这就需要父母在做好有效防寒保暖的前提下，督促孩子经常进行户外活动，多晒太阳，多接触自然光，同时还能减少寒冷空气对支气管黏膜的刺激，大大改善心肺功能，进而提高身体素质，增强抗病能力，收益良多。

综上所述，泰安地区维生素D缺乏和不足的问题普遍存在。随着年龄的增长，维生素D水平呈现下降趋势。因此，及时合理地补充维生素D就显得尤为重要，特别是学龄期儿童和青少年。此外，鼓励儿童多积极参加户外活动，同时根据季节变化合理补充维生素D，实行个体化治疗。本研究研究对象为医院体检健康儿童，研究结果有一定的局限性，后续需要扩大研究人群和样本量进一步研究。