HIV,感染的国际旅行者疫苗免疫策略浅析

姜 翠 陈守光 威海海关（山东，威海，264200）

据联合国艾滋病规划署发布的《2021 艾滋病防治全球进展报告》最新数据，截至2020 年，全球有3770 万艾滋病感染者， 其中2020 年新发感染者达150 万［1］。据中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心信息，截至2020 年底，全国现有105.3 万报告存活的HIV 感染者。

如此庞大的HIV 感染人群必然存在一定的跨国旅行需求，但同时在国际旅行中也会面临很多健康问题。

一方面，人体感染艾滋病毒后，机体免疫系统受损，增加了许多常见和非常见病原体感染风险。另一方面，HIV 感染者感染相关疾病后，临床表现通常不典型且容易出现并发症。

因此需要通过进一步加强针对HIV 感染者国际旅行的疫苗免疫策略研究，为HIV 感染者的国际旅行提供更多的健康保障。

HIV 主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T 淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，其中CD4+T淋巴细胞是HIV 感染最主要的靶细胞。HIV 感染人体后会出现CD4+T 淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值倒置， 最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生［2］。

HIV 感染者的自然病程有两个特点：
一是由血浆病毒RNA 测定水平而反映的HIV 慢性复制；
二是因外周血CD4+T 淋巴细胞计数下降而导致的进展性免疫缺陷。

HIV 感染者疫苗接种存在以下几大问题：
一是疫苗接种后存在免疫应答降低的情况；

二是接种活疫苗后可能存在出现严重不良反应的风险; 三是与其他类别旅行者相比，HIV 感染者的免疫接种指南还缺乏较为完善的循证学依据［3］。

2.1 接种人群和时机

结合HIV 感染后的临床表现，其感染全过程可分为急性期、无症状期和AIDS 期。

急性期通常发生在感染HIV 后的6 个月内，部分感染者在急性期出现HIV 病毒血症和免疫系统急性损伤相关的临床表现。此期CD4+T 淋巴细胞计数一过性减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞计数比值倒置。无症状期由于HIV 在感染者体内不断复制， 免疫系统受损，CD4+T 淋巴细胞计数逐渐下降。

AIDS 期为感染HIV 后的终末阶段，主要临床表现为HIV 相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤［2］。

HIV 感染导致的免疫低下可分为轻度和重度。美国免疫实践咨询委员会（ACIP）将CD4+细胞计数为200-499/mm3的无症状HIV 感染成人认定为存在有限的免疫缺陷（轻度），而将CD4+T 淋巴细胞计数＜200/mm3的感染者认定为重度免疫缺陷［3］。

通常情况下，HIV 感染引发的轻度免疫功能低下者可以正常接种各类疫苗，而重度免疫功能低下者需先进行抗病毒治疗，待免疫功能恢复后再考虑接种相关疫苗。

2.2 疫苗的种类和安全性

疫苗分为灭活疫苗和减毒活疫苗两大类。

HIV 感染者可以较为安全的接种灭活疫苗（重度免疫功能低下人群免疫应答效果可能欠佳）。

由于减毒活疫苗可能导致免疫功能低下人群出现严重的全身性疾病，通常情况下HIV 感染的旅行者应避免接种活疫苗。

轻度免疫功能低下的旅行者应根据旅行感染风险，遵从医生建议。

如确有需要， 可考虑接种黄热病疫苗和麻疹/风疹/腮腺炎三联疫苗（MMR）。重度免疫功能低下人群不能接种减毒活疫苗，如必须接种需要先进行抗病毒治疗以改善和恢复免疫功能。

2.3 疫苗的免疫应答效果

大多数疫苗的免疫原性降低与HIV 感染者CD4+T 淋巴细胞计数降低和HIV 病毒复制相关。由于HIV 感染者CD4+T 淋巴细胞计数较低导致疫苗接种后短时间内抗体滴度降低且下降迅速，这种情况在CD4+T 淋巴细胞＜200/mm3的患者中更为明显。

因而为达到较为理想的疫苗免疫应答效果，一方面如时间条件允许建议重度免疫功能低下人群先进行抗病毒治疗，使CD4+T 淋巴细胞计数稳定升高（理想状态是高于350/mm3）再进行接种。

另一方面如暴露无法延迟，即使在感染者CD4+T 淋巴细胞计数较低的情况下也应接种有指征的灭活疫苗，后续待免疫功能恢复后再进行复种。

3.1 灭活疫苗

3.1.1 肺炎球菌疫苗

肺炎球菌在HIV 感染者更常见而且易引发菌血症，所以推荐HIV 感染者接种肺炎球菌疫苗。

尽管CD4+T 淋巴细胞计数＜200/mm3的感染者可能对疫苗免疫应答低于健康人群，可考虑通过疫苗再接种提供保护效果。

注意事项：
通常建议HIV 感染者在首次接种5年后再次接种1 剂疫苗。

美国疾病控制与预防中心建议有暴露风险的HIV 感染者首先接种1 剂肺炎球菌结合疫苗（PCV13），然后间隔≥8 周以上再次接种1 剂肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。

3.1.2 灭活流感疫苗

由于流感可以导致严重的疾病和并发症，而且有研究显示HIV 感染者接种灭活流感疫苗后可产生有保护性的抗体滴度，因此认为接种灭活流感疫苗对HIV 感染者是有利的，推荐接种。

注意事项：部分CD4+T 淋巴细胞计数低的严重免疫抑制的HIV 感染者在接种灭活流感疫苗后不能有保护性的抗体滴度，同时加种第2 剂疫苗也不能提高免疫反应。

3.1.3 乙型肝炎疫苗

乙型肝炎与HIV 传播途径相同，HIV 感染者如果感染乙肝病毒更有可能成为乙肝病毒携带者，推荐HIV 感染的旅行者接种乙肝疫苗。

注意事项：
全程免疫为3 剂， 由于仅有50%-70% HIV 感染者可产生有保护性的抗体滴度，因此建议HIV 感染者在完成初次全程接种后进行抗体滴度检测，决定是否需要强化免疫。

同时HIV 感染的旅行者应采取有效措施降低乙肝感染风险，包括通过性接触感染的风险。

3.1.4 脑膜炎球菌结合疫苗

尽管目前认为HIV 感染不是脑膜炎球菌结合疫苗接种的适应症， 但HIV 感染的青少年群体、计划前往沙特阿拉伯的朝觐人员和前往非洲 “流脑带”的旅行者建议接种。

注意事项：美国疾病控制与预防中心建议2-23个月大的HIV 感染者应按照适合其年龄的、 许可的、多剂量计划接种疫苗。

对于年龄≥2 岁的人，建议间隔≥8 周接种2 剂。

如果最近一次接种的年龄小于7 岁，则应在主要系列后3 年和此后每5 年给予加强剂量。如果最近一次接种的年龄≥7 岁，则应在5 年后接种加强剂量，此后每5 年接种一次。

3.2 减毒活疫苗

3.2.1 麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗（MMR）

美国免疫咨询委员会建议所有麻疹IgG 抗体阴性且CD4+T 淋巴细胞计数＞200/mm3的HIV 感染者接种MMR 疫苗。

但有严重免疫抑制的CD4+T 淋巴细胞计数＜200/mm3的HIV 感染旅行者禁止接种MMR 疫苗， 可考虑使用免疫球蛋白作为高暴露风险的短期保护。

注意事项：接种1 个月内避免怀孕，哺乳者无禁忌。

接种2 剂（至少间隔1 个月）可能增强预防麻疹的效果。

3.2.2 黄热病疫苗

感染黄热病毒的HIV 感染者难以获得有效的救治，容易危及生命。

目前主张CD4+T 淋巴细胞计数＞200/mm3的HIV 感染者在无法避免黄热病病毒暴露风险的前提下接种黄热病疫苗。

但对于有严重免疫抑制的CD4+T 淋巴细胞计数＜200/mm3的HIV感染旅行者来说，接种黄热病疫苗是禁忌。

如必须前往有黄热病风险的国家和地区，应提早准备免于接种疫苗的禁忌证明。

注意事项：HIV 感染者是否接种黄热病疫苗是以获得感染风险可能性的大小作为判断依据的。

同时无论是否接种疫苗都应做好防止蚊虫叮咬的预防措施。

尽管目前国外部分国家对HIV 感染者疫苗接种策略已形成了较为系统的意见，但仍存在一定的问题。

一方面由于HIV 感染者的群体特殊性，有关疫苗策略相关研究的样本量相对有限，特别是对疫苗接种后的安全性和不良反应报告的分析还不完善。另一方面有关HIV 感染者接种疫苗后抗体保护的时长、再次暴露于风险时应如何强化免疫接种等问题仍有待进一步研究和更多数据佐证［4］。

与此同时， 我国HIV 感染者数量在逐年增加，HIV 感染的旅行者跨境旅行需求也逐渐增多， 但有关疫苗接种预防策略研究以及旅行前的健康宣教工作却相对滞后。

建议相关部门加大工作力度，通过多渠道、多形式的健康宣教，提高HIV 感染人群的认知度，强化其国际旅行前健康咨询意识，推动旅行前疫苗接种预防工作的进行。

同时积极开展HIV 感染群体疫苗接种的监测工作， 为形成科学恰当的免疫策略提供基础支持。