基于DWI定量评估对自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断价值

殷 灿 胡 振 郭 晓 邓喜青

中南大学湘雅医学院附属株洲医院放射影像科 (湖南 株洲 412007)

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的由Yoshida等首次提出，是一种与自身免疫异常相关的慢性胰腺炎[1-2]。国际共识诊断标准(international consensus diagnostic criteria,ICDC)[3]将其分为1型AIP和2型AIP，1型AIP在亚洲国家多见，2型AIP则多见于欧美国家。AIP的组织病理学特点主要组织病理学特征是CD4阳性T细胞,IgG4阳性浆细胞大量浸润，并伴有胰腺腺泡细胞萎缩，间质内纤维化以及闭塞性小静脉炎[4]。AIP与胰腺癌(pancreatic cancer，PC)的临床及影像表现可相近而易混淆，但二者的临床治疗方法及预后差别极大，因此准确诊断至关重要。现已有研究表明，MRI对于鉴别AIP和PC具有一定的价值[5]，但当前关于DWI在鉴别AIP与PC的研究较少，因此本文回顾性分析15例AIP及20例PC患者，旨在提高二者的鉴别诊断准确率。

1.1 一般资料回顾性分析中南大学湘雅医学院附属株洲医院确诊的15例 AIP患者及20例PC患者的临床资料，并随机选取20例同期NP患者作为对照。15例AIP均按照国际共识诊断标准诊断证实；
20例PC均经术后病理证实；
所有患者均于我院行上腹部 MRI 检查，包括 T2WI、T1WI 和扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列,磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiography,MRCP)及动态增强扫描。

1.2 方法MRI检查：采用Siemens3.0T超导型磁共振扫描仪。轴位T2WI压脂序列：TR/TE=3856ms/80ms，FOV=38cmx38cm；
轴位T1WI压脂序列：TR/TE=180ms/13ms；
DWI序列，b值选择0s/mm2和800s/mm2，TR/TE=3000ms/50ms，FOV38cmx38cm；
对比剂经肘静脉注射钆喷酸葡胺注射液，剂量0.1mmol/kg，速率为2.5mL/s，分别于注药开始后15、80、300S进行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。

1.3 图像分析分析并记录各患者病灶范围、强化方式以及有无主胰管扩张、中断等情况。数据由1名高年资医师在工作站软件处理包在ADC图像上测量表观弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)测量得到。感兴趣区(region of interest，ROI)的大小及形态固定为30mm2的类圆形。AIP、PC组ROI置于三个不同的位置，取均值纳入统计；
对照组 ROI分别置于胰头、胰体和胰尾，取均值。

1.4 统计学处理采用 SPSS 25.0 软件进行数据处理，P＜0.05 为差异有统计学意义。对于ADC值，符合正态分布且方差齐的采用独立样本t检验比较AIP、PC组间差异，方差不齐者采用校正t检验比较AIP、PC组间差异，而不符合正态分布的则采用Mann-Whitney U检验。并绘制ADC值鉴别AIP 与PC的受试者工作特征(ROC)曲线。计算曲线下面积(AUC)，根据Youden指数确定最佳阈值。

AIP组及PC组ADC值均小于NP组，且PC组ADC值大于AIP组，两两比较差异有统计学意义，见表1。DWI鉴别AIP与PC的ROC曲线(图3)，ADC值的最佳临界值为 1.086x10-3mm2/s，相应的敏感性为75.3%，特异性为 89.6%，AUC为0.895。

图1A～图1E 女，64岁。AIP患者，腹痛半月。胰腺体尾部肿胀，呈“腊肠”样，T2WI示病灶区信号增高(图1A)，DWI示信号增高(图1B)，ADC图信号减低(图1C)，增强后扫描病灶区于延迟期强化均匀(图1D) ；
磁共振胰胆管造影可见胆总管下段呈“鸟嘴”样改变，其上水平肝内、外胆管扩张；
胰管未见明显扩张(图1E)。图2A～2D 男，59岁。PC患者，皮肤黄染2月。胰颈部可见一团块状异常信号，T2WI示病灶呈高信号(图2A),信号稍混杂，DWI示病灶区可见局灶性信号增高(图2B)，相应ADC图上可见信号减低(图2C)，增强扫描动脉期病灶呈混杂相对低信号(图2D)。图3 基于DWI定量评估鉴别AIP、PC的受试者操作特征(ROC)曲线。

表1 AIP、PC组患者的ADC值(例)

AIP的主要组织病理学特征是大量浆细胞弥漫分布，并伴有胰腺腺泡细胞萎缩，间质内纤维化以及闭塞性小静脉炎,从而在胰周形成纤维化包壳,类似“腊肠”样改变[6-7]。AIP组中，12例在T1WI及 T2WI上胰腺周围可见条带状低信号影包绕,形成“腊肠”样改变，胰腺边缘变平直。AIP组中，13例表现为弥漫性肿大,5例以胰头肿大为主，T2WI呈等或稍高信号，DWI 多呈高信号，增强扫描多呈延迟性均匀明显强化(11/15)。PC组中，T2WI 病灶多呈稍高信号，DWI呈高或稍高信号为主，增强扫描多呈不均匀弱强化(17/20)。MRCP上6例AIP可见胆管或主胰管扩张，PC组中15例可见胆管或主胰管扩张，8例可见主胰管截断或狭窄。AIP可表现为肝内外胆管或胰管狭窄[8-9]，本研究中4例 AIP患者出现主胰管不同程度狭窄。AIP与PC导致的胆胰管狭窄不同；
AIP 导致的狭窄一般为炎症引起的节段性不同程度狭窄，截断少见，远端主胰管或胆管可伴有扩张；
而PC 的主胰管或胆总管大多表现为局部明显狭窄、截断，远端胰管或肝内外胆管明显扩张。有时,AIP与PC可具有类似的影像表现而导致误诊，MRI增强扫描其延迟性均匀明显强化的特点有助于与PC相鉴别，但当二者影像表现不典型时不易鉴别。

DWI成像技术的实现是利用了检测水分子的弥散运动情况，其最常用指标是表观弥散系数，这一指标与水分子的弥散运动情况关系密切。由于多种因素决定了 ADC 值的大小，检测水分子弥散运动的情况可在一定程度上反映组织结构的变化[10]。有学者研究显示PC的ADC值大于AIP[11-12]，与本研究相符。AIP组ADC 值下降可能是由于胰腺实质内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，细胞密度增加，自由水分子的运动空间缩小，从而限制了水分子的自由运动，病变在 DWI呈高信号，相应的ADC值下降。PC组织中由于大量癌细胞堆积生长、纤维基质增生，细胞外空间缩小，水分子弥散运动受阻，ADC值下降[13-14]。AIP组ADC 值低于PC组，分析可能是由于AIP细胞密度、间质纤维化程度大于PC，且AIP组织细胞存在炎性水肿，从而导致AIP的ADC值下降更明显。而PC属于乏血供肿瘤，由于肿瘤血供不足，病灶内常存在坏死、囊变，可导致水分子运动限制减轻，相应ADC值升高。此外，目前国内外关于AIP、PC的ADC值的报道存在一定差异，ADC值也不尽相同。Klauβ等的研究显示AIP的ADC 值大于PC[15]，与本研究结果不符，其原因可能与该研究者磁共振参数的选择不一致有关。

综上所述，基于DWI定量分析及常规MRI序列对于提高AIP和PC的鉴别诊断准确率有一定帮助，但必要时还是需要穿刺活检或术后病理证实。本研究病例数量偏少，有待扩大样本进一步研究。