射频消融术治疗甲状腺功能亢进的安全性及有效性

苏继钦，周立新

厦门医学院附属第二医院肝胆外科，福建 厦门 361021

甲状腺功能亢进症（甲亢）是临床常见内分泌系统疾病，包括Graves 病、结节性毒性甲状腺肿、自主高功能腺瘤等［1］。目前，甲亢治疗包括：药物治疗、131I治疗和手术治疗。药物治疗简便，方便调整，但其治疗时间长，且可能出现药物性骨髓抑制和药物性肝损伤；
131I 治疗无法精确计算剂量，剂量过少则甲亢容易复发，剂量过多则会导致永久性甲状腺功能减退；
手术治疗亦有甲减风险，多次手术带来较大创伤，无法重复。1996 年，Mcgahan 等［2］首次报道射频消融（radiofrequency ablation， RFA），通过动物肝脏进行治疗，并有积极效果。2006 年，RFA 开始应用于治疗甲状腺良性结节［3］，且众多研究显示，甲状腺良性结节经过RFA 治疗后，其结节体积缩小达93.4%，而复发率仅为5%［4］。但是，RFA在甲亢疾病领域中应用的相关报道极少，本研究以甲亢患者作为研究对象，分析超声引导下射频消融治疗甲亢有效性及安全性，为甲亢治疗方法的选择提供数据支持。

1.1 一般资料

选择2018年7月—2019年6月于厦门医学院附属第二医院确诊为甲亢并行RFA 治疗的患者纳入研究。纳入标准：（1）经临床表现及辅助检查确诊为甲亢；
（2）患者拒绝接受抗甲状腺药物、131I和手术治疗；
（3）患者及家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：（1）合并凝血机制异常、严重出血倾向、粒细胞缺乏严重及心肺功能疾病导致不能耐受治疗者；
（2）合并甲状腺恶性肿瘤者；
（3）体内安置心脏起搏器等金属设备患者。符合上述标准患者共27例，其中男11例，女16例，Graves 病17例、结节性毒性甲状腺肿7 例、自主高功能腺瘤3 例，年龄21～55 岁，平均（41.05±3.83）岁。该研究已通过院伦理委员会审查。

1.2 仪器及方法

S-1500 射频治疗系统（上海迈德医疗有限公司），射频针型号10- 131181；
便携式彩超M-Turb（美国索诺声公司）。

所有患者治疗前均完善甲状腺功能、甲状腺彩超、常规生化全套、血常规、心电图等检查，排除手术禁忌证。术前给与口服复方碘溶液治疗13 d（从3 滴开始口服，每日逐次增加1 滴，3 次/d，至16 滴），每日监测患者基础代谢率，且控制在基础代谢率维持于±10%波动范围。术前常规禁食水6 h。患者取枕间引颈仰卧位，消毒铺巾，术前再次经超声探查甲状腺大小、形态及周围血管、神经等，以确定消融治疗病灶部位及范围，确定穿刺点及途径。采用2%利多卡因行皮肤、穿刺点、甲状腺前包膜及周围组织的局部浸润麻醉，并于甲状腺真假包膜间注射适量生理盐水以形成宽约5 mm的隔离带，消融电极针在气管前经皮肤直接刺入腺体，设定功率15 W，温度90 ℃。根据患者病情，完全消融自主高功能腺瘤、甲状腺结节，对于Graves 病和结节性毒性甲状腺肿，则术中消融范围约占双侧甲状腺腺体80%～90%；
消融过程中通过超声监测消融范围，当消融的甲状腺组织出现气化现象时，考虑其完全灭活。记录消融时间，术中观察患者发音情况，如有声音嘶哑或发声困难，则立即终止手术。术后给予冷敷、局部压迫等对症治疗，必要情况下给与止血处理。术后口服复方碘溶液（从16 滴开始口服，每日逐次减少1滴，3次/d，至5滴）11 d停止。

1.3 观察指标

所有患者随访24个月，对比患者治疗前后甲状腺体积大小、甲状腺结节大小，检测血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）及促甲状腺激素（TSH）等甲状腺功能相关激素水平，记录治疗过程中不良反应发生率；
记录患者甲减发生率［5］。根据患者临床症状及甲状腺功能症状进行疗效评价。临床治愈：除眼部症状外，甲亢症状基本消失，体征及FT3、FT4、TSH 恢复正常；
好转：症状缓解，体征基本恢复，FT3、FT4、TSH 等甲状腺指标显著好转接近正常；
无效：症状、体征及甲状腺功能指标无明显变化。

1.4 统计学分析

采用State 14.2 软件进行统计分析。计数资料以频数及率表示，计量资料以均数±标准差表示，前后比较行配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 治疗效果

27 例患者均顺利完成RFA 治疗，消融时间（50.37±1.76） min。经过24 个月随访，其中达到临床治愈的患者有21 例，其中有2 例Graves 病患者术后3个月，仍有甲亢症状，甲状腺激素水平无明显下降，予再次消融后，达到临床治愈；
另外6 例Graves病患者达到好转水平，无出现甲减、复发病例。术后出现心动过速3 例，占11.1%，予普萘洛尔控制后可缓解，1 周后恢复到正常；
声音嘶哑1 例，占3.7%，经过3天后自行恢复，无出现手足抽搐、饮水呛咳及死亡病例。

2.2 RFA前后甲状腺体积变化

考虑到有2 例患者术后二次消融，其数据与其他患者不匹配，其甲状腺体积不纳入比较，3 例自主高功能腺瘤患者，同样不纳入比较。患者术前与术后3 个月、6 个月、12 个月的甲状腺体积变化，与术前相比均有下降，P<0.05，见表1。

表1 彩超测量甲状腺体积（上下径cm×前后径cm×左右径cm）Tab.1 Thyroid volume measured by ultrasound （length cm× anteroposterior cm× transverse cm）

2.3 自主高功能腺瘤患者的结节变化

3 例甲状腺自主高功能患者，经过消融后，术前与术后比较，其结节体积显著缩小P<0.05，见表2。彩超CDFI 显示结节血供减少，且所有患者均由“热结节”变为“温结节”。

表2 甲状腺自主高功能腺瘤患者结节变化情况（mm）Tab.2 Nodule volume in hyperthyroidism patients（mm）

2.3 治疗前后血清甲状腺相关激素水平变化

2 例术后二次消融的患者，其数据与其他患者不匹配，其甲状腺相关激素水平不纳入比较。治疗后所有患者TT3、TT4、FT3、FT4等水平显著降低，与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05），TSH 水平升高（P<0.05），见表3。

表3 治疗前后甲状腺功能比较Tab.3 Comparison of thyroid function before and after treatment

甲亢作为常见的内分泌系统疾病，目前主要的治疗办法包括抗甲状腺药物、放射性碘和手术，但这3 种方法各有利弊，尽管在治疗和护理上不断完善［6］，依旧不能完美解决甲亢治疗所带来的问题［7-8］。RAN目前在治疗甲状腺良性结节方面，取得较好效果，表明其在损毁甲状腺线体、缩小甲状腺体积方面有治疗意义。目前国内外相关指南并未提及RFA 治疗甲亢，且亦没有多中心、大数据的相关报道，仅最新的我国甲状腺良性结节热消融治疗规范专家共识提到［9］，将甲状腺自主高功能腺瘤列为适应证。本研究入组3 例甲状腺自主高功能腺瘤，经过RFA 治疗后，腺瘤体积明显缩小，患者术后激素水平恢复到正常水平。

研究结果显示，RFA 治疗后患者临床症状、甲状腺功能指标均显著改善，提示其可有效改善甲亢患者甲状腺功能，缓解症状。本研究中，达到临床治愈的患者有21 例，另外6 例Graves 病患者达到好转水平，无出现甲减、复发病例，均未出现甲减等问题，能够解决I13I带来的永久性甲状腺功能减退。但仍有2例患者术后消融效果不佳，3个月后经过二次消融后，临床症状才得到改善。因此，我们设想建立一个实时数据库，即将每人每次测量甲状腺前后径、上下径、左右径的数值和检测甲状腺功能的数值结合，建立一个表格，通过精准计算并保留个体需要的正常甲状腺组织，保证RFA 的治疗效果，并避免甲减的发生。另外，从侧面可以看到，RFA 可以多次重复操作，避免多次开放手术带来的创伤，且不影响美观。

本研究中，RFA 治疗后，3 例患者出现心动过速，予普萘洛尔控制后可缓解，1 周后恢复到正常；
声音嘶哑1 例，经过3 天后自行恢复，无出现手足抽搐、饮水呛咳及死亡病例。RNA 治疗安全性良好。首先，术中彩超实时引导，避免损伤周围血管及神经，且生理盐水建立的隔离带，避免了散热带来的热损失［10］；
另外，患者术中清醒，术中可随时观察患者发音情况，如有声音嘶哑或发声困难，则立即终止手术。

本研究表，RFA 治疗甲亢操作性好，安全性高，临床症状、甲状腺肿、血清学变化、生活质量均得到有效改善。但是，目前还缺少大样本、多中心、前瞻性的临床研究及报告，纳入标准及诊疗标准尚无统一规范，近期疗效显著，远期疗效不明。随着临床应用及研究的深入，RFA 技术会不断改善及规范，更好地应用于甲亢治疗。