基于文献研究的肾性水肿思路探析

王咸宁,张晓凤,程小红,呼兴华,卢芬萍 ,高 原,王晓琳

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳712046；
2.陕西省中医医院肾病科，陕西 西安 710003；
3.陕西省中医药研究院文献信息研究所，陕西 西安 710004)

中医理论称的“肾主水”，与现代医学所论肾脏参与水分代谢的过程基本一致，但两者生理与病理机制各有千秋。肾性水肿属于肾脏病的经典临床表现之一，属中医学“风水”“石水”“涌水”“水肿”“水胀”“水气病”“臌胀”“癃闭”等疾病所涉及的范畴，常见于如糖尿病肾病、高血压肾病、原发性肾小球疾病、肾病综合征等[1]，严重者可伴有蛋白尿、血尿等临床表现，最终发展为难治性水肿，属于临床疑难杂症范畴。由于肾性水肿的程度与肾脏病变的严重程度不成正比[2]，因此，中医药辨治肾性水肿的优势明显。通过整理历代中医药经典文献，总结肾性水肿的辨治思路与处方用药规律如下。

1.1 《内经》提出肾性水肿与外邪、内虚有关 《内经》中记载与肾性水肿相关之病名，包括有“水”“水病”“水胀”“胕肿”“跗肿”“溢饮”“风水”“肾风”等[3]。就临床表现而言，如《素问·奇病论》所言：“有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已，心气痿者死”。

《内经》中对肾性水肿病因病机的记载有[4]：①外邪所致，如《素问·水热穴论》：“勇而劳甚，则肾汗出；
肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤客于玄府，行于皮里，传为胕肿。本之于肾，名曰风水。”《素问·评热病论》：“有病肾风者，面胕痝然壅”，类似现代医学急性肾小球肾炎发作的表现。②肾失封藏所致，《素问·水热穴论》云：“肾者至阴也，至阴者盛水也。肺者太阴也，少阴者冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也……肾者胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”，强调肾脏功能失调后聚水为肿的观点。③立足于气论学说[5]，提出气滞水停引起肾性水肿。如《灵枢·五癃津液别篇》曰：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”说明了邪气所至，造成三焦水道闭塞不通，因而形成水肿。

此外，《内经》讨论肾性水肿的原则和治疗大法，如《素问·汤液醪醴论》所谓“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”调阴阳、补脾肾、发汗、利小便、针刺、放血[6]等治疗水肿的方法基本形成。

1.2 《难经》确立肾性水肿与三焦、命门的关系 《难经》关注水液与三焦的关系。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路”，提出三焦是津液在体内流注、输布之道路。此说与《素问·宣明五气》“下焦溢为水”理论一致。《难经·六十六难》提出“三焦者，元气之别使也”，肯定了脏腑气化与水肿的关系。两说确立了三焦“孤腑”的地位，对从淋巴管、微血管膜及体腔等“膜组织”论证肾性水肿有所启发[7]。

《难经》开创了命门学说与理论[8]，如《难经·三十六难》说：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。”此说是肾虚水泛、火不生土导致水肿的理论来源。

1.3 《诸病源候论》以脾肾俱虚立论，关注预后 《诸病源候论》首次将“水肿”当作各种水病的总称，提出了“水病者，由肾脾俱虚故也”的病源学说[9]，如《诸病源候论·水肿病诸候》所载：“水病者，由肾脾俱虚故也”。再如《诸病源候论·虚劳浮肿候》所言：“肾主水，脾主土。若脾虚则不能克制于水，肾虚则水气流溢，散于皮肤，故令身体浮肿。若气血俱涩，则多变为水病也”。“风水病者，由脾肾气弱所为也”“夫水肿病者，皆由荣卫否涩，肾脾虚弱所为” “小儿肿满，由将养不调，肾脾二及格俱虚也”。基于此，《诸病源候论》给出“水肿从脚起”的解释，提出“肾虚则腰脚血气不足”说。此说较《内经》内伤脏腑，更明确了体虚在水肿发病中的作用。至于与肾性水肿相近的“风水”“皮水”等病症，《诸病源候论》所载内容与《金匮要略》颇为类似。此外，《诸病源候论》对于水病的预后亦有所论述，即“水病有五不可治：第一唇黑伤肝，第二缺盆平伤心，第三脐出伤脾，第四足下平满伤肾，第五背平伤肺。凡此五伤，必不可治。脉沉者水也，脉洪大者可治，微细者死”。

2.1 《金匮要略》定义肾水，重视脉象 《金匮要略·水气病脉证并治》篇中提出两种分类方法[10]：一是内伤五脏病水肿，即心水、肝水、肺水、脾水、肾水。一是按外感部位分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类，均有具体病因、病程、症状、脉象论述，明确提出发汗、利小便、攻下逐水等三种治法。《金匮要略·水气病脉证治》记载，风水以寸口脉沉滑、面目肿大有热、其颈脉动、时时咳等类似肾病症候群初起之表现；
皮水以脉浮、胕肿、腹如鼓、不渴为表现，类似肾病症候群缓解期；
正水以脉沉迟、喘等为表现，类似肾病症候群严重时，影响到心肺功能的时期。至于肾水，《金匮要略·水气病脉证治》记载“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。仅仅以部位而言，与肾性水肿相去甚远。至于方药，包括防己黄芪汤、越婢加术汤、越婢汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤等，主要以发汗、利小便为主，与《内经》所言提出的“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”等治法一脉相承。值得一提的是，《金匮要略·水气病脉证治》重视水肿患者的基本脉象为沉脉，如“脉得诸沉，当责有水，身体肿重；
水病脉出者，死”。

2.2 《针灸甲乙经》整理病因，归纳穴位 尽管《内经》首次提出了“缪刺其处”的水肿治疗原则，但是对于针刺治法肾性水肿的论述条理不清。皇甫谧在《针灸甲乙经》中对针刺治疗肾性水肿有了详细的记载。如《甲乙经·肾风发风水面肿》记载：“问曰：‘诸水皆主於肾乎?’曰：‘肾者牝藏也，地气上者属於肾而生水液，故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢於风，内不得入於腑脏，外不得越於皮肤，客於玄府，行於皮里，传为附肿，木之於肾，名曰风水” 。阐明“肾风发风水”的原因在于过度劳累导致肾气受损，再加之风邪侵袭而发病。对于肾风的预后，内容与《素问·奇病论》所载一致，指出肾风在病情发展过程中若出现不能进食，则属于危险证候。对于针刺法治疗肾风，《针灸甲乙经》记载有四个处方[11]，如《针灸甲乙经·肾风发风水面肿》所述：“风水膝肿，巨虚上廉主之。面附肿，上星主之，先取噫嘻，后取天牗、风池主之。风水面肿，冲阳主之。风水面附肿，颜黑，解溪主之”。可见治疗肾风的穴位主要有上巨虚、噫嘻、天牗、风池、冲阳、解溪六个穴位。其中冲阳、解溪均是足阳明胃经穴，以温肾行气、调整胃气为主，可供临床参考应用。

2.3 《伤寒论》重视外感病合并水肿的治疗 《伤寒论》中与“水气”相关论治的方药涉及26条，遣方20余首[12]，从方证角度分析，至少可以提炼出9种治疗水肿的方法[13]。例如，《伤寒论》40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳。或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此乃解表利水法，适用于慢性肾炎伴有慢性支气管炎、哮喘者所见浮肿；
《伤寒论》71条“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之”[14]。此为通阳利水法，对于肾病综合征、慢性肾小球肾炎患者辨证属于水湿阳郁者可参考；
《伤寒论》152条“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人絷絷汗出，……心下痞硬满，引胁下痛，……十枣汤主之”，属于峻下逐水法，对于肾病综合征、尿毒症患者可辨证使用；
《伤寒论》262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，此乃宣肺利水法，适用于急性肾小球肾炎辨证属湿热偏表者。此外，还记载有清热养阴之猪苓汤，温阳解表利水之麻黄附子细辛汤，温阳散寒之附子汤，健脾温阳之茯苓桂枝白术甘草汤，益肾温阳之真武汤等。

2.4 《千金要方》收载药食针穴，重视食疗 《千金要方》设有水肿专篇，病因学承了《内经》《伤寒论》中的“风水”“皮水”“正水”等五水说，依据脏腑、虚实辨证，收载水肿治方49首。具体治法方药，除发汗、活血、利水、攻逐等方法外，按脏腑辨治，尤以“泻肺利水”上下分消为代表，如《备急千金要方·水肿》“治面肿，小便涩，心腹胀满方”，即以泻肺为主，健脾为辅，肺脾同调，共奏利水之功。除内服药物外，常协同应用外洗、针刺、艾灸等外治法[15]。例如，“公孙，主头面肿”“复溜、丰隆，主风逆，四肢肿”以及“三里，主水腹胀皮肿”等腧穴主病。饮食调理方面，《备急千金要方·水肿》提出：“大凡水病难治，瘥后特须慎于口味。又复病水人多嗜食不廉，所以此病难愈也”，这与现代水肿患者限盐措施相一致。

2.5 《扁鹊心书》善用灸法温脾利水，慎用寒凉之品 《扁鹊心书》指出肾性水肿和脾、肾两脏关系密切[16]，一是脾为谷气之本，肾为元气之根。脾所化生谷气，是脏腑功能活动的物质基础，肾所化生元气，是脏腑功能活动的动力源泉，两脏都与气的生化有关。二是水液运行，脾主运化水湿，肾为主水之脏。水液能在体内正常运行，有赖肾阳气化，脾胃健运，是以两脏又与水液运化有关。故《扁鹊心书》云：“此证由脾胃素弱，为饮食冷物所伤，或因病服攻克凉药，损伤脾气，致不能通行水道，故流入四肢百骸，令人遍身浮肿，小便反涩，大便反泄，此病最重，世医皆用利水消肿之药，乃速其毙也”，再补充道“淋浊之证，古人多用寒凉厘清通利之品，然初起则可，久而虚寒，又当从温补一法。”阐明寒凉之品治疗水肿的弊端，也为治疗慢性肾性水肿提出了宝贵的建议和治疗手段，倡导以灸法温脾利水，指明具体穴位(涌泉、足三里、承山等)及措施，如“涌泉二穴，在足心宛宛中。治远年脚气肿痛，或脚心连胫骨痛，或下粗腿肿，沉重少力，可灸此穴五十壮。”又如“贫贱人久卧湿地，寒邪客于肾经，又兼下元虚损，寒湿下注，血脉凝滞，两腿粗肿，行步无力，渐至大如瓜瓠。方书皆以消湿利水治之，损人甚多，令灸涌泉、三里、承山各五十壮即愈”。

2.6 《外台秘要》全面总结水肿证因脉治 《外台秘要》中收载了16家75条关于水肿诊治的论述[17]，收载水肿治方128首。就病名而言，《外台秘要》除记载《内经》以来所见之“风水”“皮水”“正水”“石水”等，另载有“水肿”“肤胀”“鼓胀”“蛊胀”“水病”“水蛊”等病名。就病因而言，《外台秘要》所载水肿形成的原因，按照外感风湿与脏腑虚实区别，可分作风邪外袭、风湿相搏、饮食不节、劳倦内伤、久病脏伤5种[18]。其中，脏腑辨证尤以脾肾亏虚，水液停聚发为水肿为发病基础，具体治法则按照水肿发病的特点以及伴见症状进行归类，分别包括：①《金匮要略》所主张“诸有水者，腰以下肿，当利小便”之利尿消肿法，代表方剂有防己黄芪汤；
②治疗外邪犯肺，如风水、皮水证之宣肺发汗利水法，代表方剂麻黄汤、越婢汤(《伤寒论》)；
③治疗虚实夹杂的泻下逐水消肿法，代表方有大黄丸、小消化丸(《古今录验》)；
④治疗脾不健运，水液内停的健脾益气利水法，代表方剂有木防己汤与鲤鱼汤(《古今录验》)；
⑤治疗阴虚见水肿之育阴利水法，代表方剂有泽漆汤(《千金方》)；
⑥治疗脾肾阳虚，阳不化气所致水肿之温阳化气利水法，代表方剂有羊胃汤、香薷术丸、麻黄汤；
治疗水肿病兼有瘀血之活血化瘀兼以利水法，代表方剂有海藻丸、范汪千金丸；
⑦治疗气机郁滞伴水肿之理气利水法，代表方剂有《古今录验》：“疗气忽发，满、胸急者方与茯苓杏仁煎”。此外，《外台秘要》接受《千金方》观点，多次提到治疗本病时要“忌咸”“勿食盐”“忌海藻”等饮食注意。

2.7 《成方切用》整理经典方剂，广泛应用 《成方切用》为清代吴仪洛所著的一部著名的方论类著作，全书共十四卷，共设治气、理血、补养、攻下、和解、燥湿、除痰、杀虫、救急等二十四门，合计收方1102首[19]。经整理总结治疗肾性水肿10余首，其中以防己黄汤、加味肾气丸、五苓散、疏凿饮子、五皮饮、二陈汤等为著。如关于防己黄汤(防己黄一两、白术七钱半、甘草炙五钱，每服五钱，加姜枣煎)曰：“(金匮)治风水，脉浮身重，汗出恶风，及诸风诸湿，麻木身痛”。又阐述“黄生用达表，治风注肤痛平以去白术姜枣，加茯苓(为君)桂枝，名防己茯苓汤。(金匮)治水在皮肤，四肢聂聂而动，名皮水。防己行经络，茯苓善渗泄，黄达皮肤，桂枝走肢节。按五水，脉浮恶风，骨节疼痛，名风水”。其中关于中药茯苓的记载，《类证活人书》又有道：“小便不利者，加茯苓。盖脾恶湿，肾恶燥，白术治湿。茯苓利水”，证实茯苓为利水渗湿的常用药物。又如关于加味肾气丸(用桂附辛热，引真火归元；
地黄纯阴，壮真水滋肾，为治下消之剂)。熟地黄(四两)、茯苓(三两乳拌)、山药(微炒)、丹皮(酒洗)、山萸肉(酒润)、泽泻(酒浸)，土为万物之母，脾虚则土不能制水而洋溢，曰：“按此方济生以附子为君，此薛新甫重订以茯苓为君。然肾之关门不开，必以附子回阳，蒸动肾气，其关始开”。《类证活人书》也指明对于阴寒内盛的肾性水肿患者，“非附子桂术不能去也”[20]。《成方切用》的经典方药，至今被广泛应用于临床实践当中。

综上所述，通过对历代中医药经典文献中肾性水肿内容的梳理，我们发现：①《内经》提出外感邪气与脏腑功能失调均可能导致水肿发生，是历代医家论治肾性水肿的理论源泉。②《难经》构建了以命门为根本，以肾气为主导，以三焦气化为途径的水液代谢通道，对中医肾性水肿的病因病机发展影响深远。《诸病源候论》提出水肿最主要形成的机制为“脾肾气虚”。③《伤寒论》《金匮要略》收载麻黄连翘赤小豆汤、防己黄芪汤、越婢加术汤等方剂，并实践“发汗”“利小便”与“攻下逐水”等治法。《千金方》提出按脏腑辨治，尤以“泻肺利水”上下分消为代表，可协同应用外洗、针刺、艾灸等外治法。《外台秘要》提出按照水肿发病的特点以及伴见症状进行辨治的方药，并提及“忌咸”“勿食盐”“忌海藻”等饮食注意。《成方切用》整理治疗有关肾性水肿经典方剂，方药的具体应用为后世广为借鉴。④《针灸甲乙经》《扁鹊心法》整理和归纳了针灸诊治肾性水肿方法，其选穴以单穴为主，如噫嘻、冲阳、解溪、涌泉、足三里等。通过对历代中医药经典文献的梳理，我们发现，历代经典医著对肾性水肿的辨治框架完善，兼顾针灸、食疗、摄养等方面，为临床辨治应用奠定了良好的基础。