氢吗啡酮自控镇痛在晚期肺癌中的应用1,例

王雅萍 李峰日 刘丽丽 李 勇

（上海曲阳医院疼痛科，上海 200092）

病例：女性，86 岁，病人受凉后反复咳嗽、咳痰、气喘20 余年，外院诊断“慢性支气管炎”，每次予抗感染、止咳、化痰治疗后好转，2017 年受凉后再次出现咳嗽、咳痰、发热、胸闷、气促，于当地中心医院就诊，查肺部CT 提示“两肺占位，恶性肿瘤待排”，病人及家属拒绝进一步检查及肿瘤相关治疗，该院予抗感染治疗后好转出院，后病人间断咳嗽、咳痰、胸闷、气促，每次均需住院抗感染治疗方能好转出院。2021 年11 月下旬病人症状加重，咳嗽咳痰，白色黏痰不易咳出，伴有双侧胸壁及后背部疼痛，双侧肋骨触痛明显，咳嗽及深呼吸、活动时加重，伴有气喘、胸闷，遂至当地医院就诊予抗感染、平喘、止咳化痰、营养支持、镇痛（芬太尼透皮贴、双氯芬酸钠胶囊）等对症治疗后症状稍缓解予以出院。2021-12-14 病人因症状再次加重伴胸闷、纳差，遂收入我院呼吸内科住院治疗，入院后除抗感染、平喘等对症治疗外，给予病人口服盐酸羟考酮缓释片20 mg，每12 小时1 次，外用丁丙诺啡透皮贴 5 mg，每周1 贴镇痛，疼痛尚可控制，无明显爆发痛，大便2～3 日1 次，偶有排便困难需使用开塞露辅助排便。2022 年3 月上旬起病人胸肋部疼痛明显加重，伴骶尾部疼痛，VAS 评分8 分，夜间疼痛严重影响睡眠，每日2～4 次爆发痛，多发生于夜间，加用盐酸曲马多片50 mg, 每晚1 次，疼痛仍无法缓解，需皮下注射吗啡10 mg 解救爆发痛，病人便秘情况加重，伴排便困难，需使用开塞露辅助排便，严重时需甘油灌肠剂灌肠后方可排便。

神清，精神差，胸廓对称，双侧胸壁及背部广泛压痛，双侧肋骨触痛明显，咳嗽及深呼吸、活动时加重，双侧呼吸运动和语颤正常对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，KPS 评分20 分，VAS 评分6～8 分。

2021-05-20 复查肺部CT 示：①双肺大面积实变影，右肺占位伴阻塞性炎症，考虑恶性肿瘤，肺内及纵隔转移可能大，左肺占位待排，建议继续密切随诊复查；
纵隔多发淋巴结肿大；
②慢性支气管炎伴双肺炎症，建议治疗后复查，两肺多发肺大泡、钙化灶；
③主动脉及冠状动脉硬化；
④部分胸、腰椎楔形变伴椎体内密度增高，转移待排，建议随诊复查。

双侧胸肋部、背部及骶尾部持续性钝痛，翻身活动时疼痛明显加重，偶有刀割样或爆裂样痛间歇发作，VAS 评分8 分，爆发痛每日2～4 次，夜间疼痛影响睡眠。

T4N3M1C IV 期；
难治性癌痛。

病人2021 年11 月起使用芬太尼透皮贴、双氯芬酸钠胶囊（具体不详）镇痛，2021 年12 月入住我院呼吸内科后给予口服盐酸羟考酮缓释片20 mg, 每12小时1 次、外用丁丙诺啡透皮贴 5 mg，每周1 贴镇痛，疼痛尚可控制，无明显爆发痛。2022 年3 月上旬起病人胸肋部疼痛明显加重，伴骶尾部疼痛，VAS 评分8分，夜间疼痛严重影响睡眠，每日夜间2～4 次爆发痛，加用盐酸曲马多片50 mg, 每晚1 次，疼痛仍无法缓解，需注射吗啡10 mg 解救爆发痛。病人便秘情况加重，伴排便困难，需使用开塞露辅助排便，严重时需甘油灌肠剂灌肠后方可排便。因病人疼痛控制欠佳且出现无法耐受的不良反应，故请我科会诊协助诊治，缓解疼痛。考虑病人既往镇痛药物使用不规范，且经镇痛药物治疗后疼痛控制欠佳，每日爆发痛2～4 次，伴有严重便秘，依据《难治性癌痛专家共识》经评估后给予氢吗啡酮电子泵PCIA 镇痛治疗。

2022-03-22 自10:30 起开始给予病人氢吗啡酮电子泵PCIA 镇痛治疗，根据病人前24 小时内镇痛药物使用情况换算氢吗啡酮用量。病人前24 小时内共使用盐酸羟考酮缓释片40 mg 换算为氢吗啡酮3 mg、丁丙诺啡透皮贴 5 mg 换算为氢吗啡酮1.5 mg、曲马多片共50 mg 换算为氢吗啡酮0.75 mg、吗啡注射液共20 mg 换算为氢吗啡酮3 mg，共计氢吗啡酮量为每日8.25 mg，考虑病人年龄大，既往镇痛药物使用不规范，且便秘严重，初始背景量设定为每日6 mg。具体配置为：氢吗啡酮18 mg (18 ml) + 生理盐水126 ml →总量144 ml。具体参数设定为：首次量每次2 ml，持续输液量每小时2 ml，自控给药量每次2 ml，锁定时间20 分钟。1 小时后随访，病人诉用药约10 分钟后起效，疼痛程度减轻，即刻VAS 评分5 分；
用药24 小时后再次评估，病人诉疼痛反复，VAS 评分7 分，且分别于02:20、05:23 出现爆发痛，自行按压镇痛泵自控给药后疼痛缓解，故给予调整背景量为每日7.5 mg，参数调整为：首次量每次0 ml，持续输液量每小时2.5 ml，自控给药量每次2.5 ml，锁定时间20 分钟。48 小时后再次评估，病人诉日间疼痛控制尚可，VAS 评分4 分，但夜间有1 次爆发痛，时间为03:45，自行按压镇痛泵自控给药后疼痛缓解，再次调整给药量及参数，调整背景量为每日9 mg，参数调整为：首次量每次0 ml，持续输液量每小时3 ml，自控给药量每次3 ml，锁定时间20 分。后续随访中病人疼痛控制可，VAS 评分3 分，夜间未出现明显爆发痛。在后续镇痛治疗中按氢吗啡酮每日9 mg的背景量持续给药，直至病人出院疼痛控制佳，VAS评分2～3 分，未再出现明显爆发痛。

氢吗啡酮电子泵PCIA 镇痛治疗中，病人疼痛程度较前明显减轻，睡眠情况较前改善，整个用药过程中未出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，便秘情况亦较前有所改善，大便1～2 日1 次，期间有过1 次3 日未解大便，使用开塞露后缓解。

病人在院期间持续氢吗啡酮电子泵PCIA 镇痛至22-06-29 出院，出院后参考病人氢吗啡酮用量，给予换算成口服吗啡类药物。出院2 周及1 个月后分别给予电话随访，病人疼痛控制良好，VAS 评分2～3 分，未出现明显爆发痛，大便2～3 日1 次，偶尔需使用开塞露，但未出现严重便秘等不适，病人生活质量得到明显提高。

专 家 点 评

同济大学附属同济医院肿瘤科姜虹教授：该病人为常见的癌症病人伴爆发痛，疼痛性质表现为持续性钝痛，可考虑主要为伤害性疼痛，同时因癌转移具有肺部感染等并发症。根据成人癌痛治疗原则，阿片类口服药物是基本的治疗方式，但长期且大量的口服药物可导致难以耐受的不良反应，同时正规治疗后镇痛效果仍然欠佳，属于难治性癌痛。根据《难治性癌痛专家共识》的临床专家推荐意见，病人自控镇痛技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛病人胃肠道功能障碍以及临终病人的持续镇痛治疗等。同时，氢吗啡酮相对于吗啡，不良作用更小，起效更快，镇痛作用为吗啡的8～10 倍。该病例为晚期老年肿瘤病人，一般情况差，使用口服及外用药物后镇痛效果欠佳，且伴有严重便秘，不良反应不能耐受，使用PCIA 治疗此病人，显著减轻了病人的疼痛，睡眠情况较前改善，整个用药过程中未出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，明显的提高了病人的生活质量。

南京大学医学院附属金陵医院疼痛科金毅教授：本例病人从疼痛的发生机制上诊断为：骨转移性癌痛、爆发痛。骨转移癌痛的特点：钝痛、持续痛、进行性加重、常见爆发痛。随着病情发展，病人胸肋部疼痛明显加重，伴骶尾部疼痛，VAS 评分8 分，每日夜间2～4 次爆发痛，夜间疼痛严重影响睡眠。在口服及外用药物后镇痛效果欠佳后，考虑阿片类药物的转换或改变给药途径等策略来更好的控制疼痛。采用PCIA 联合氢吗啡酮注射液，可根据病人个体情况针对性调整剂量，并快速处理病人的爆发痛，在治疗过程中，动态评估调整参数，体现了病人自控镇痛技术的个性化以及便捷。在后期随着病情进一步发展，可针对晚期病人适当添加镇静药物，考虑姑息镇静也是完全有必要的。