原发性肾上腺非霍奇金淋巴瘤1例

曹涵 张文 周水阳 夏进东 张丽娟

1上海市松江区中心医院内分泌科，上海 201600；
2上海市松江区中心医院肿瘤血液科，上海 201600；
3上海市松江区中心医院放射科，上海 201600

原发性肾上腺淋巴瘤（primary adrenal lymphoma，PAL）是一种罕见疾病［1-3］，现对上海市松江区中心医院收治的1例PAL病例进行回顾性分析和探讨。

女性，59岁，“发现肾上腺占位3 个月余”为主诉于2014 年3 月入上海市松江区中心医院内分泌科。患者在入院前3 个月因咳嗽1 周偶然检查肾上腺B 超提示右侧肾上腺占位，55 mm×19 mm，边界清，回声尚均匀，内见条索状高回声，因无明显腰部不适，未介意。入院前1 d 再次复查肾上腺B 超提示右肾上腺见低回声团块（较之前明显增大）75 mm×42 mm，边界清，回声尚均匀，内见条索状高回声。为进一步明确占位的功能与性质收入内分泌科。入院前近3 个月饮食、睡眠、二便正常，体质量无明显改变。查体：无阳性体征。辅查：血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功正常。肿瘤相关抗原及甲状旁腺激素均正常。甲状腺激素及甲状腺相关抗体均正常。性腺激素符合绝经后妇女。肾上腺相关激素均正常。影像学检查：心电图，心脏彩色超声正常。CT：双侧肾上腺区增粗，右侧66 mm×37 mm，边界清，增强后明显不均匀强化，左侧见13 mm 类似病灶；
肝内小囊肿10 mm，右侧肾囊肿约12 mm；
两肺未见活动性病变（图1）。正电子发射计算机体层显像仪（PET/CT）：（1）双肾上腺肿块葡萄糖代谢增高，右侧为著，大小约6.9 cm×3.3 cm，左侧肾上腺结节约1.6 cm×1.1 cm，放射性均匀增高，标准摄取值（SUV）最大值25.5。考虑恶性可能性大，淋巴瘤？十二指肠水平段、升段肠壁可疑增厚，左上腹区肠系膜水肿增厚，葡萄糖代谢均轻度增高，建议小肠镜协诊。肝多发囊肿。胆囊结石。（2）右肺上叶多发小结节，建议随访（图2）。骨穿：增生活跃，粒红比降低，粒、红二系增生活跃，巨细增生尚活跃，血小板散在或成簇可见。治疗过程：该患者考虑肾上腺淋巴瘤可能性大，泌尿外科会诊后，转科进一步行手术治疗。在腹腔镜下行右侧肾上腺占位切除术。术后病理：免疫组化支持弥漫性大B 淋巴瘤。诊断为非霍奇金淋巴瘤IEA 期。确诊后即开始化疗，化疗方案采用R-CHOP（美罗华+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）。化疗第2 周期，复查肾上腺CT，双侧肾上腺无明显占位（图3）。患者经过8 个周期的化疗，无明显不适，查体：无阳性体征，进行临床评估提示为完全缓解。于第8 个周期结束后1.5 个月患者突然昏迷，紧急收入院后考虑淋巴瘤脑转移，家属拒绝进一步救治，于入院后7 d死亡。该患者从发现肾上腺占位到死亡时间共11.0个月。

图1 术前CT 结果 图2 正电子发射计算机体层显像仪（PET/CT）检查结果。A 为PET图，B 为CT图，C 为PET/CT融合图，D为最大密度投影（MIP）图 图3 化疗后CT结果

该患者为59 岁女性，为双侧肾上腺同时发病，初期除肾上腺占位影像学表现外，无任何其他临床表现，术后病理提示弥漫性大B 淋巴瘤。该患者术前CT 和PET/CT 检查结果均无其他脏器和淋巴结受累表现，外周血及骨髓内无任何异常细胞，故诊断PAL明确。

PAL于1961年首次报道，病例罕见，文献报道仅占非霍奇金淋巴瘤的1%［1-3］。其中，男性发病率约是女性发病率的2倍，双侧PAL 为单侧PAL 的3倍［4］。肾上腺淋巴瘤因无分泌功能，故一般无高血压、低钾血症等肾上腺疾病常见的特异性症状，当肿瘤压迫周围组织时会表现出如腹痛、腰痛等症状［5］。双侧PAL 可对肾上腺造成一定的损伤，患者可因肾上腺皮质功能低下而就诊［6-7］。当肾上腺皮质受损严重时，患者表现为肾上腺皮质激素昼夜节律紊乱，水平下降，食欲减退，虚弱，水电解质及酸碱平衡紊乱，皮肤色素沉着等，但肾上腺淋巴瘤大小与肾上腺皮质功能无相关性［8-9］。

PAL 临床症状及体征表现无特异性，影像学检查包括超声、CT 以及MRI 可发现双侧或单侧肾上腺区占位，但定性困难［10］。当PET/CT 显示肾上腺示踪浓聚，而其他部位未见明显浓聚，有助于PAL 的诊断［11］。本例患者就是无任何症状，除CT 提示双侧肾上腺占位以外，其他检测皆为阴性的情况下，PET/CT 提示淋巴瘤可能，最后经手术后病理进一步证实。PAL 作为发病罕见、预后较差的肿瘤，由于其不典型的临床症状以及影像学检查，病理结果为其诊断的金标准［12］。临床上通常采取超声和CT 引导下细针穿刺的措施去获取病理组织，这种方法较为安全［13］。因此在临床工作中，对一些高度怀疑的患者，可行PET/CT 检测，通过超声或CT 引导下穿刺取活检获取病理诊断，有助于避免不必要的手术治疗［14］。目前PAL 尚无统一的标准治疗方法，早期规范的诊疗可以延长患者的存活期，以及改善患者预后［15-16］。由于手术治疗难以完全切除及根治PAL，因此，PAL 多采用手术切除+术后联合化疗。其中R-CHOP 作为治疗弥漫大B 淋巴瘤的常用化疗方案，化疗效果较好［17］。当肾上腺组织破坏超过90%，可出现Addison病，因此在化疗过程中密切关注是否有乏力、纳差、低钠、低血压、低血糖等肾上腺皮质功能不足的表现，及时予肾上腺皮质激素替代，以免发生肾上腺危象［18］。

PAL 恶性程度高预后差，普遍认为伴有肾上腺皮质功能低下的患者预后较差。既往文献报道PAL的平均生存期约为15 个月，且弥漫性大B 细胞淋巴瘤1 年生存率仅为17.5%［19-20］。目前认为年龄、肿瘤体积、乳酸脱氢酶水平以及是否合并肾上腺皮质功能低下可作为预后的预测指证［21］。既往文献表明PAL中，淋巴瘤转移至中枢神经系统的概率为2%～10%［22］。该患者先行腹腔镜下减瘤手术，术后确诊，行化疗共8 个周期后临床评估为完全缓解，但是仍在化疗结束1.5个月后出现淋巴瘤脑部转移可能，最终发现肾上腺淋巴瘤11个月后死亡，提示PAL预后较差。

作者贡献声明曹涵、张丽娟：论文撰写；
张文：临床资料收集及指导治疗方案；
周水阳：临床资料分析及指导治疗方案；
夏进东：影像资料收集与分析