主动脉腔内修复术治疗腹主动脉瘤或夹层合并腹部恶性肿瘤

赖海洋，吴可通，刘 洋，李 丹，彭 焘，万 源，梁锦汉，张 波

(中山大学附属第六医院介入中心，广东 广州 510655)

近年来，腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)或腹主动脉夹层(abdominal aortic dissection, AAD)等主动脉疾病合并腹部恶性肿瘤的发生率呈上升趋势；
其中，AAA或AAD合并结直肠肿瘤的发生率为1.3%～5.4%[1]。文献[2]报道，AAA在60～65岁及以上人群中的发病率为1.6%～7.2%；
而在平均年龄63岁人群中，男、女性AAD发病率分别为16/100 000及7.9/100 000。既往多采取外科手术切除联合人工血管置换治疗AAA/AAD，但针对其合并腹部恶性肿瘤宜选择同期或分期手术，及分期手术的次序仍存在争议：若先切除腹部恶性肿瘤可能增加AAA/AAD破裂风险，而先切除AAA/AAD则可导致腹部恶性肿瘤进展[3]。目前主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)逐渐用于治疗AAA及AAD，其操作难度及风险均较低，或可为治疗AAA/AAD合并腹部恶性肿瘤提供新的方案[4]。本研究观察EVAR治疗AAA/AAD合并腹部恶性肿瘤的价值。

1.1 一般资料 收集2018年4月—2021年11月17例于中山大学附属第六医院接受EVAR的AAA(n=14)/AAD(n=3)合并腹部恶性肿瘤患者，男16例、女1例，年龄47～91岁、平均(72.2±9.8)岁；
均为肾下型病变，瘤颈/夹层内膜破口与肾动脉下缘距离为2.00～4.00 cm、平均(3.09±0.77)cm；
合并的腹部恶性肿瘤包括结直肠癌13例、胃癌2例及膀胱癌、肾癌各1例；
4例AAA同时合并髂总动脉瘤(3例双侧、1例单侧)，最大径为3.00～4.00 cm(双侧同时存在时，记录较大侧最大径)，平均(3.75±0.43)cm(表1)；
17例中，高血压7例，冠心病5例，糖尿病3例，肾功能不全1例，腹主动脉粥样硬化1例。纳入标准：①腹部CT血管成像(CT angiography, CTA)提示AAA/AAD，且经多学科会诊确认存在血管内治疗指征；
②腹部恶性肿瘤经病理确诊，且影像学评估结果显示可经手术切除；
③满足EVAR指征。排除标准：①急性消化道梗阻且未缓解；
②感染性休克；
③消化道穿孔；
④消化道活动性出血且未有效止血。检查前患者均签署相关知情同意书。

1.2 仪器与方法 EVAR前常规行胸部、腹部及盆腔CTA，观察双侧肾动脉、髂总动脉及髂外动脉的位置、形态和最大径，评估AAA大小/AAD位置，选择适当手术入路及支架移植物。采用GE Innova 3100数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机，嘱患者平卧，对双侧腹股沟区行局部麻醉，经双侧股动脉入路行EVAR，无特殊情况下至少保留1侧髂内动脉。

EVAR后对12例行腹腔镜肿瘤切除术、1例行开腹肿瘤切除术；
EVAR与外科手术间隔时间3～87天，中位时间8天(表1)，期间不予新辅助化疗。对4例(直肠癌2例、结肠癌1例、肾癌1例)心肺功能欠佳者仅以药物维持治疗。

1.3 观察指标 观察并记录EVAR治疗成功率、术中严重不良反应及并发症，如臀部疼痛、肠缺血/坏死/穿孔、吻合口瘘、支架狭窄/闭塞、支架内血栓、支架内漏及动脉瘤/夹层破裂等，支架通畅率，EVAR及肿瘤切除术后并发症发生率，以及AAA或AAD相关死亡率。

表1 17例AAA/AAD合并腹部恶性肿瘤患者资料

图1 序号5患者，男，73岁，AAA合并乙状结肠癌 A、B.腹部轴位CT图示AAA(A，箭)及乙状结肠癌(B，箭)；

C.EVAR前CTA图示肾下型AAA；

D.EVAR后1个月复查CTA图示支架位置良好，双侧髂内动脉通畅

EVAR成功率为100%，术中无严重不良反应及并发症；
对16例至少保留一侧髂内动脉，1例(序号1患者)因合并双侧髂总动脉瘤且最大径均≥3.0 cm而同时行双侧髂总动脉瘤支架隔绝术(表1)。

EVAR后1个月复查腹部CTA显示支架位置良好、通畅(图1)。EVAR后随访1～28个月，中位时间1个月，期间未见明显并发症及AAA/AAD相关死亡病例。

AAA指腹主动脉呈瘤样扩张且直径增大超过50%以上，相关指南[5]推荐以直径≥3.0 cm为诊断AAA标准；
其高危因素包括高血压、动脉粥样硬化、高龄、男性及家族遗传性等。AAA或AAD破裂后，若不及时处理，死亡率为100%，且即便及时采取手术干预，死亡率亦高达81%[6]。AAA或AAD患者可合并腹部恶性肿瘤，如直肠癌(0.5%～5.4%)、肾癌(1.3%～4.2%)及胃癌(2.0%～3.8%)[1,7]，发生率虽然较低，却呈逐渐上升趋势；
对此类患者需综合评估其一般状况以制定干预措施[8]，但对具体治疗方案仍存在争议[9]，主要争论焦点在于若仅针对其中之一先行治疗，则必须面对另外一种病变所造成的困境，如患者可能死于晚期癌症转移或AAA/AAD破裂致失血性休克[9-10]。

传统治疗AAA/AAD方案多为开放性手术切除及人工血管置换，创伤大、麻醉风险高，术后患者恢复慢。MOHANDAS等[11]提出，针对AAA合并胃肠道恶性肿瘤患者，先行AAA切除及人工血管置换可能增加恶性肿瘤进展风险、降低生存率；
而若先行腹部恶性肿瘤切除术，一旦术后出现吻合口愈合欠佳或伤口感染等情形，将导致AAA切除术推迟，增加AAA破裂及失血性休克风险；
采取同期手术治疗可在不延长治疗时间、避免二次手术及麻醉的同时延缓肿瘤进展、降低AAA破裂风险，且30天死亡率(4.5%)明显低于分期手术(6.0%)。相反，TRESKA等[8]指出，行同期AAA切除+腹部恶性肿瘤根治术治疗AAA合并腹腔或腹膜后恶性肿瘤、尤其结肠恶性肿瘤时，结肠扩张及大量粪便等感染性内容物淤积将显著增加人工血管感染的风险，建议术前进行充分的肠道准备，并预防性使用抗生素。综合衡量利弊各因素，针对出现明显临床症状的AAA/AAD合并腹部恶性肿瘤患者，应优先处理症状性疾病，待其有所改善后再处理另一种疾病。本组17例患者均未见明显腹部恶性肿瘤急性症状，故均先行EVAR；
之后对4例未能手术切除腹部恶性肿瘤，其中3例合并高血压/冠心病/糖尿病/肾功能不全/动脉粥样硬化、EVAR后基础状态差，综合评估认为麻醉风险较大，另1例为高龄(84岁)患者。

EVAR有望替代传统开放性手术治疗AAA或AAD[12]。既往研究[13]报道，以EVAR治疗AAA，术后30天患者围手术期死亡率(4.3%)显著低于外科开放性手术(1.8%)，且手术时间及患者住院时间更短、出血率更低。LEDERLE等[14]认为EVAR与开放性手术治疗AAA后患者总生存期无明显差异，但EVAR后30日围手术期死亡率明显低于开放性手术；
EVAR后患者恢复时间较短，一般无需抗凝及抗血小板等治疗，有助于缩短与二期手术切除腹部恶性肿瘤的时间间隔[1]；
且EVAR可降低传统开放性手术所致肠粘连发生率，进而降低二期手术切除腹部恶性肿瘤的难度[14]。本组13例接受二期腹部肿瘤切除术患者中，9例EVAR与腹部肿瘤切除术间隔时间小于2周，其中最短者仅3天间隔。

然而，相对于传统开放性手术，EVAR治疗AAA/AAD术后再干预率较高[15]，主要与支架内血栓形成、支架渗漏及支架移位有关。髂内动脉发出的直肠下动脉可通过动脉弓与肠系膜下动脉相通，滋养降结肠、乙状结肠及直肠[11]。针对AAA/AAD合并降结肠、乙状结肠及直肠肿瘤患者，以覆膜支架隔绝肠系膜下动脉时，至少需保持1条髂内动脉通畅，以避免结直肠及臀肌缺血、二期肿瘤切除术后吻合口瘘及盆腔相关并发症。本组1例因合并双侧髂总动脉瘤且最大径均≥3.0 cm而接受双侧髂总动脉瘤支架隔绝术，并于术后第14天接受腹腔镜直肠癌根治术；
随访期间未见吻合口缺血、吻合口瘘及臀肌缺血等并发症。

综上所述，EVAR治疗AAA/AAD合并腹部恶性肿瘤的效果较佳。本研究的主要不足：①为回顾性研究；
②样本量小；
③合并的腹部恶性肿瘤多为消化系统肿瘤，未涉及其他系统肿瘤，导致治疗方案可能存在偏倚；
④随访时间较短。有待后续加以完善。